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国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可申请表（变更）

申请单位

统一社会信用代码/事业单位法人证书

技术负责人

法定代表人

身份证明号码

兽医师

人工繁育地址

经 办 人

联系电话

申请事由

涉及物种

序号

中文名

拉丁学名

保护级别

数量及单位

场地面积（平方米）

兽舍或笼具高度和面积（高度：米/面积：平方米）

物种来源单位

来源证明文件

人工繁育目的 口物种保护 口科学研究

口药用 口公众展示

附件材料：

.《国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可申请表》（变更）

.变更物种：①申请人身份有效说明材料；②增加的物种合法来源文件；③增加的物种涉及人工繁育及救治人员技术能力有效文件；④增加的物种人工繁育可行性研究报告或总体规划，包括繁育的固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（图）等说明及图片，动物饲料来源说明材料等

.变更名称或法人：①申请人身份原说明材料；②申请人身份变更后的有效说明材料

.变更繁育地址：①申请人身份说明材料；②变更后繁育固定场所具有相应使用权的有效文件材料；③变更后繁育场所总体规划，包括固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等说明及图片等

.原国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可

本单位承诺本表所填内容及提交的附件材料均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位负责人签字及盖章：

日期：20年月曰

填表说明

.“经办人”