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第一次护士长会

Contents目录二一9月不良事件三通知病房管理

一、9月不良事件1、本月共接收不良事件24例，其中护理上报22例，医疗上报与护理相关2例。2、不良后果事件14例，未造成后果事件9例，隐患事件1例。3、管路事件7例，药物事件6例，其他事件6例，跌倒事件2例，针扎事件1例，标本采集事件2例。

一、9月不良事件22例2例2例9例1例14例

一、9月不良事件

一、9月不良事件9月28号下午包装区实习护士自行将已消毒但未灭菌的换药碗推到无菌物品发放区，发放区人员在发放换药碗时未仔细查对，造成未灭菌的碗发放至临床科室。东24楼的医生及时发现，科室也同时发现，供应室立即排查无菌间的换药碗，把没灭菌的碗全部清理打回包装间,组织科室人员进行全院检查,每查一个科室都问科室换药碗的存放处。对于这件事，由于处理及时，没有造成不良后果，但吸取了严重的教训。

一、9月不良事件患者，谈某某，男，53岁，二级护理，诊断“脑梗，高血压”，予2018年9月6日入院。遵医嘱有甘精胰岛素18IU皮下注射qn。2018年9月17日21;00小夜班护士至床旁皮下注射甘精胰岛素（20：40测得餐后血糖为14.9mmol/l)，患者家属拿出门冬胰岛素给护士，当班护士未核对药名，直接给患者皮下注射门冬胰岛素18IU，第二天上午9点家属向护士反映昨晚打的是门冬胰岛素，责任护士立即通知经管医生和护士长。查早晨空腹血糖为12.2mmol/l，患者未诉有不适。护士长和经管医生安慰家属并向患者及家属道歉，家属无异议。

一、9月不良事件患者，男，胡某某，予2018年9月25日8:10以腰椎间盘突出收治入院，拟2018年9月26日在全麻行脊柱椎弓根钉内固定手术，当日8；24医生开具ABO血型鉴定复查医嘱，责任护士A抽好血交叉，于10:02用传输筒传至输血科，10:30责任护士A发现血标本未传出去，重传血标本，11:47护士A传输其他血标本时，当时传输筒内有两块包布，护士取出包布放在护士站台面上，用其中一块包布包裹血标本后传至检验科，另一块包布一直放在台面上，未检查里面是否有血标本，当日15:04时责任护士B把台面上的包布扔进传输系统放包布的筐内（未检查里面是否有标本），于第二天中午责任组护士传血时发现，包布内还有该标本未送出，立即通知经管医生，医生说术中无需输血，撤销血标本。

一、9月不良事件2018年9月25日21:00左右责任护士发现8床刘某某的长期静脉注射药物生长抑素已泵完，于是回到治疗室立即给患者配药续泵。医嘱是50ml盐水加入1支1ml的生长抑素3mg，护士拿到续泵条码贴在注射器上，自以为1支是1mg，用量3mg，便拿出3支生长抑素，直接剥开安剖瓶，并未核对加入盐水稀释，配好之后立即给患者续泵。第二天早上10:00左右患者生长抑素静脉注射泵完，告知护士，护士准备配药给患者续泵，发现药物不见了，立即询问晚班护士配泵是否多用了药物。事后，护士立即通知经管医生和护士长，遵医嘱暂停生长抑素静脉泵入，密切观察病情变化。患者生命体征平稳，未诉不适。

一、9月不良事件患者于9月23号以“软组织损伤”收入我科住院，有阿尔茨海默病。入院当天在神经阻滞麻醉下行大清创缝合术，15:00返回病房。9月24号7:30晨护时为该患者扫床翻身和检查过皮肤，9点左右查医嘱有开该患者出院，约9:15去病房准备做出院宣教，发现患者不在，同病房病友告知家属已带该患者回家。当晚约22:30左右，该患者家属四个人来到病区护士站诉手上有留置针，是医疗事故，要求护士立即上门为其拔针，值班护士请家属把病人带来医院处理，家属不配合并高声吵闹辱骂等过激行为，并扬言要网络播散我院造成医疗事故，强调开车在医院楼下，家离医院很近，要求护士一定要上门处理，值班护士耐心解释晚上来不了可以次日白天带患者来，仍然不接受并投诉到总值班。约22:37分值班护士接总值班电话，通知两名保安陪同一名值班护士（右三位护士在班，带了2017规培和进修护士）随同家属上门为其拔针。

一、9月不良事件

2018年9月20号17点，2床病人孙某某吸氧的YY用完，护士拿全新的YY为患者替换。在替换过程中，护士把原来YY上的鼻氧管先取下来，关掉氧表，换上新的YY，打开氧表调到1L/h,接上氧管，没注意到她原先鼻氧管里面有少许水滴，随着氧气流到鼻孔，护士听到水声，立即关掉氧气，扶病人坐起来，询问病人的感受。病人因意识障碍，不能回答。观察其面色、脉搏、呼吸后，没有异常。家属有点紧张，护士立即给予安慰解释、道歉，家属表示谅解。

二、病房管理-备用药品管理护士办公室集装箱里

二、病房管理-备用药品管理

护士办公室柜子里

二、病房管理-冰箱药品管理

医生办公室冰箱内，生活用品和药品混放，其中白蛋白4袋，标示失效期2018年10月（注：