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三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准（2011年版）
实施细则
1.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【B】符合“C”，并
1.有专项工作经费。
2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。
【A】符合“B”，并
1.有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。
2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效。
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）
【C】
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
2.6.1医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。
2.6.1.1
患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。
2.6.4.1
明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（★）
【C】
1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。
2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。
3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【C】
1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。
3.1.5.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（★）
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述
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