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三级甲等医院-医务科-重点工作

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创建三级甲等医院医务科重点工作

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一

一、对医务科工作的检查方式

1、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转

科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。

2、采用反向检查法：（1）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、医疗管理核心制度、医院的规定等。

（2）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料

来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。故要求资料全面、完整，缺一

不可。?

3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续

改进。

4、注重依法依规执业，维护患者的权益。

二、医务科重点准备内容

（一）依法依规执业

?1、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权

责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；

（5）重大医疗过失行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。

（二）患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治

疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯

尊重权等。?

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目＞200元耗材，新方法治疗等。

3、隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗

过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊

分值等。?

4、患者安全（1）准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用；

（2）口头医嘱正确使用。

（3）手术安全检查：

①统一明确手术部位标记；

②围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后

48小时术者查房；?③手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。

（4）危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程和可追溯。?

（5）患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。???????????

（6）医疗安全（不良）事件报告，非惩罚，自愿报告、具体措施。

（7）鼓励患者参与医疗安全活动，参与提供身份识别、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和有关信息的重要性。?

（三）医疗质量管理

1、管理组织：明确管理第一责任人、院长、科主任；各管理组织活动、

记录完善。

科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组

负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改进、发现问题及讨论整改、并有

记录。

?2、质量管理与持续改进

（1）医院质量管理改进方案与考核体系及管理流程；

（2）重点医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；

?（3）重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿

病房、供应室管理标准与措施；

（4）完善质量管理制度：

临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、

考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。

?

（5）临床路径：病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。

（6）单病种质量控制：上报、质量指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求，诊疗计划的制度（住院病人的管理流程），三级查房，请示（汇报）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。

（8）手术治疗管理：

1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度；

2)术前充分准备后再评估方可制定手术方案；

3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度；

4)规范围手术期抗菌药物使用，Ⅰ类切口预防性使用制度、执行情况；

5)对非计划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权依据；