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上颌骨的结构与功能

上下颌骨是维持面部中间的审美和功能的重要结构，包括眼、鼻、颈的形成。结构复杂。上颌骨缺损多见于外伤和肿瘤术后,常常继发严重的面部畸形和功能障碍,主要表现有面中1/3凹陷,进食鼻腔反流,言语不清,咀嚼功能差等,严重影响患者的生存质量。上颌骨缺损的修复经历了传统的赝复体、带蒂组织瓣、自体骨移植、游离组织瓣等诸多阶段,目前发展到赝复治疗和复合游离组织瓣修复这一水平上。近年来,上颌骨的修复领域进展迅速,然而现阶段各种修复方法都还难以理想地恢复上颌骨的结构和功能,国内外学者在具体方案的选择上也还存在较多争议。本文就各类上颌骨缺损修复的现状进行综述,并从术后外观和功能恢复的角度对上颌骨重建的效果进行评价。

缺损的亚类及修复的分类

上颌骨缺损的分类。参照Brown等对上颌骨缺损提出的改良分类,它包含了垂直和水平两个方向缺损的情况。垂直方向分为:I类为上颌骨低位切除,无口腔上颌窦瘘;II类为上颌骨次全切除,保留眶底;III类为上颌骨全部切除,不保留眶底;IV类为上颌骨扩大切除,不保留眶内容物。在水平方向对缺损进行亚分类:(1)单侧上颌骨牙槽突和硬腭缺损(硬腭缺损面积?1/2);(2)双侧上颌骨牙槽突和硬腭缺损(1/2硬腭缺损面积1);(3)全上颌骨牙槽突和硬腭缺损。按上颌骨切除术式不同分类,主要包括:(1)上颌骨部分切除,造成BrownI类或II类缺损;(2)上颌骨次全切除,造成BrownII类缺损;(3)上颌骨全切除,为BrownIII类缺损;(4)扩大上颌骨切除,如包括眶内容物、下颌骨喙突切除等,可涉及BrownIV类缺损。

上颌骨功能性修复目标。理想的上颌骨功能修复的目标是从外观和功能两方面重建上颌骨,具体包括:(1)填充缺损;(2)恢复中面部重要功能,如言语、咀嚼功能;(3)给中面部其他结构提供足够的骨性支持;(4)恢复面部外观。

带骨肉的下颌骨瓣的选择

上颌骨部分切除术后的修复。早期硬腭、上牙龈癌和局限于前下部的上颌窦癌等都是部分上颌骨切除的适应证,多为下半上颌骨切除,手术可造成上颌骨牙槽突和腭突不同程度的缺损。因此,下半上颌骨修复主要涉及到硬腭和软腭缺损的修复和牙列的重建,要求关闭缺损造成的口鼻漏和口腔上颌窦漏,以恢复术后患者的言语和进食功能。从目前上颌骨修复的普遍观点来看,单纯赝复体由于存在密合性差和固位不良的问题,修复后语言和咀嚼功能差于后两者,适合一般状况差,不能耐受较长时间手术,或肿瘤病期较晚的患者。而目前对于此类缺损是否需要骨性重建国内外还缺乏统一的结论,此类病例也常常在文献中和全上颌骨缺损一起进行讨论,而实际此类缺损由于上颌骨的主要骨性支撑仍存在,对骨性重建的要求较全上颌骨缺损低。Triana等认为对此类患者选择复合骨瓣修复的适应证为:(1)术后残存牙列较少而不能满足配带义齿要求的;(2)牙槽弓前部缺损的情况由于造成面部显著畸形也需要进行骨性重建,除以上两种情况外,一般可考虑行软组织修复结合配带赝复体恢复结构和功能。

可用于修复腭部缺损的皮瓣很多,较经典的主要有前臂皮瓣、腹直肌皮瓣、腓骨瓣皮岛等。其中,前臂皮瓣被许多学者认为是修复硬腭和软腭缺损的最好选择,除了具有血供可靠、血管蒂长以及可行“双组手术”等常用皮瓣共有的优点外,它的皮岛菲薄而柔软富有弹性,适于修复腭部缺损特别是有较多软腭缺损的病例。前臂皮瓣也可带一段桡骨制成复合骨瓣用于骨性重建,由于桡骨干用于修复牙槽弓不如腓骨理想,且桡骨的部分切取增加了供区病损,术后桡骨骨折的发生率较高,因此并不常采用桡骨做骨性重建。腓骨瓣由于可提供较高质量的骨组织越来越多地被用于上颌骨修复,如果条件允许,在部分上颌骨的修复中也是一个首选皮瓣。腹直肌皮瓣较厚重,在部分上颌骨缺损的修复中应用不多。除此之外,新近出现的改进皮瓣主要有拇长屈肌筋膜瓣和穿支皮瓣。2003年毛驰等报告9例应用游离腓骨-拇长屈肌筋膜瓣代替传统带皮岛的游离腓骨瓣进行上颌骨的修复,克服了传统皮岛的缺点,取得令人满意的效果。穿支皮瓣是近年兴起的新技术,它的特点是利用皮肤穿支血管供血,可以不携带肌肉,因此皮瓣较薄,适合腭部缺损的修复。国外文献报道的有利用腓动脉穿支骨皮瓣(peronealarteryperforator,PAP)和胸背动脉穿支骨皮瓣(thoracodorsalarteryperforator-scapularosteocutaneous,TDAP-SOC)修复上颌骨缺损,避免了肌皮瓣的臃肿,但病例数均较少,还处在探索阶段。

上颌骨次全切除和全切除术后的修复。上颌骨次全切除或全切除术后