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现病史的书写要求及常见症状的书写要点

现病史得书写要求4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗得经过及效果。对患者提供得药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。2

现病史得书写要求5、发病以来得一般情况:简要记录患者发病以来得精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗得其她疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。3

现病史得书写要求书写现病史时应注意:1、现病史描述得内容要与主诉一致。2、书写注意层次分明,尽可能反映疾病得发展和演变情况。3、凡与本次疾病有关得病史,虽年岁久远也应包括在内。4

几种常见疾病现病史得书写要点一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？

2、主要症状特点:热度？病程？性质(持续性还就是间断性)？发热规律(稽留热还就是驰张热)？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效？5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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几种常见疾病现病史得书写要点二、头痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位得关系)？

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效？

5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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几种常见疾病现病史得书写要点三、胸痛1、病因诱因:外伤、活动、饱食、情绪激动

2、主要症状特点:发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？(有无放射痛？)程度？持续时间？影响疼痛得因素(体力活动？精神紧张？)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽得关系？缓解方式

3、伴随症状:咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

5、相关疾病史:既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

6、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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几种常见疾病现病史得书写要点四、腹痛

1、病因诱因:暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤

2、主要症状特点:发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间(餐前？餐后？)和进食得关系？和体位关系？

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效？5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况8

几种常见疾病现病史得书写要点五、关节痛

1、病因诱因:外伤、受凉

2、主要症状特点:起病急缓？病程(演变？)性质(就是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？)程度？和天气、活动得关系？

3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗就是否有效？

5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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几种常见疾病现病史得书写要点六、水肿

1、病因诱因:服用药物

2、主要症状特点:水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质(凹陷性？非凹陷性？)有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期得关系？

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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几种常见疾病现病史得书写要点七、呼吸困难

1、病因诱因:受凉异物活动

2、主要症状特点:起病急缓(就是突发性还就是渐进性？)程度？性质？(就是吸气性？呼气性？还就是呼吸都感到困难？)缓解因素？和体位、时间得关系？

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰得性状？)、咯血(咯血量及血液性状)？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、诊疗经过:发病以来就是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗就是否有效？

5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询