从医疗纠纷反思高危择期手术的时机演示文稿.pptVIP

●有症状的颈动脉狭窄或狭窄≥70%○先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术→其他手术☆欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法→风险降低2/3●无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术●同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者○联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术本文档共76页；当前第31页；编辑于星期五\22点27分●脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA)○脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作”⊙主要包括:◎头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调◎突然的言语或理解障碍◎单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力⊙其特点为:◎“一过性”◎是下一次更大发作的预警表现◎症状轻微易被麻醉医师忽视★研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素TIA后脑梗死发病率为10%◆脑梗死诱发病理因素与对策本文档共76页；当前第32页；编辑于星期五\22点27分●术前和麻醉前病理生理因素：○术前无法进食;长时间的禁食及禁饮;疾病所致的恶心和呕吐(低血容量、低血压)○连续灌肠→低血容量和血液浓缩○长期利尿或大量利尿剂→低血容量○疼痛导致异常高血压和异常过度通气脑低灌注量脑低灌注压高度血液浓缩●内科疾病因素○房颤:合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高2.4倍○二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜○颈动脉椎动脉狭窄本文档共76页；当前第33页；编辑于星期五\22点27分●麻醉管理相关因素○非适度脑灌注压：低血容量和低血压○非适度脑灌注量：低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛(PETCO2)○非适度血液稀释度(HCT和Hb监测)○过度通气的利弊？⊙目前认为：过度通气可以适度降低颅内压(一般1~1.5h)⊙但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题◎增加了冠状血管收缩的敏感性→诱发心肌缺血！◎增加了脑血管收缩的强度→降低脑灌注压和灌流量→诱发脑梗死！本文档共76页；当前第34页；编辑于星期五\22点27分●手术种类、血管病变与脑梗死发生手术种类脑梗死危险性(%)既往有TIA行CABA手术7.8单或双侧颈动脉狭窄≥50%行CABA手术2.5-5.0颈动脉阻塞者行CABA手术6.9颈动脉狭窄的颈部手术6.8有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术5.9○既往TIA者实施手术脑梗死发生率高○有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高○有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高本文档共76页；当前第35页；编辑于星期五\22点27分●有关术后脑卒中流行病学的启示◎术后卒中(脑梗死、脑血栓)的流行病学⊙无症状间歇期，并非术后即刻⊙两个高峰期：○术后第一天:45%○术后第二天:55%⊙高危因素○高龄、脑卒中史、TIA和房颤○手术种类:普外:0.08%~0.7%;颈动脉内膜切除术2%~3%;头颈手术:4.8%;主动脉手术8.7%;心脏手术1.4%~9.7%本文档共76页；当前第36页；编辑于星期五\22点27分◆帕金森氏综合征择期手术病例●男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗.○现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可○既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗○麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早.建议心内和神经内科会诊○心内科会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴.本文档共76页；当前第37页；编辑于星期五\22点27分○麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h.○术毕异常:◎术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+加压给氧+肌松药,30min后患者清醒→无异常→送入ICU◎患者30min后出现缺氧和CO2蓄积→拔管过早→面罩加压给氧→随后患者出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失→恶性高热？○抢救:对症性抢救措施,48h后稳定→但患者家属在抢救期间拒绝交钱本文档共76页；当前第38页；编辑于星期五\22点27分○纠纷:⊙家属:如何解释病人的危急状态