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中央电视台广告代理证申请表

公司名称

营业执照注册号

法人代表

身份证号

公司负责人1姓名（董事长、总裁、总经理等）及联系电话

公司负责人2姓名（董事长、总裁、总经理等）及联系电话

公司地址、邮编

媒介员1姓名

电话

身份证号

QQ号

媒介员2姓名

电话

身份证号

QQ号

注：

1、本表所填媒介员须与申请办理中央电视台《媒介员园区证》人员一致；

2、媒介员是指广告代理公司授权委托办理中央电视台广告业务的本公司媒介

人员；

3、原则上每家公司可以指定两名媒介员办理业务。如有特殊情况需增加，请以附件形式提交，按本表格中要求的媒介员信息填写，并加盖公司公章。

公司（公章）法人代表（签字）：201X年XX月XX日