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汕头市流浪乞讨病人医疗救治申请表
医疗机构（盖章）： 编号:
患者姓名
性别
民族
年龄
有效证件类型
证件号码
常住地址
联系电话
单位名称
家属电话
门急诊时间
入院时间
出院时间
救治总费用
欠费金额
已支付费用
注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取,请注明。
本人阅读并知晓汕头市流浪乞讨病人医疗救治工作实施意见，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。
病人朦属签名:
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