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编号:
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期:
填表说明
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚或下载电子版编辑打印（受伤害职工或亲属意见一栏日期和用人单位意见一栏日期需手写）。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，并由受伤害职工或亲属签字捺印。
8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人、法定代表人签字并加盖单位公章。
9、填表日期、受伤害职工或亲属意见一栏日期和用人单位意见一栏日期，请按照前往工伤认定部门提交工伤认定申请的时间填写。
职工姓名
张： 性别
男
出生R期
1966年XX月XX日
身份证号码
XXXX9990
联系电话
家庭地址
详细地址
邮政编码
（可网上查询）
工作单位
XX公司（以企业营业执照为准）
联系电话
法人电话
单位地址
详细地址
邮政编码
（可网上查询）
职业%工种或工祚冈H
XX工
参加工作司间
到公司工作时间XXXX年X月XX日
舌及主要原因
事故时间：XXXX年XX月XX日，地点：XXX,
主要原因：本人因XX受伤。
诊断时间
XXXX年XX月XX日XX时XX分
受伤害部位
XX部位
职业病名称
患职业病的，写职业病名称（职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书为准）
危害冈位
例如：尘肺患者从事的风钻工
XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日XX时XX分左右，张三在XX地卓从事必工伯寸，凰孤原因罐鹿儿郁。犹言:伤言于XXXX年XX月XX日前任XXXX医院救治，诊断方XXXX。后于XXXX爰XX月XX口朝隙至XXXX医粉各，诊断为：口不害噫库或因疝椀膜的诊断证醉\门修病历、住阮病声的诊衡组里为准）
例〉第三早夔（）条第（）项N规正，应认7￡为（工窃或视同工伤）。
受伤害职工或亲属意见：
请手写：申请工伤认定，以上所填内容属实。
签字（手印）：XXX
年月日
用人单位意见：
请手写：同意申请工伤认定，以上所填内容属实。
经办人签字：XXX
法定代表人签字：XXX
（公章）
年月日
经办人签字：
年月日
负责人签字：
（公章）
年月日
备注:
工伤认定申请告知书
一、申请程序、期限：1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
二、申报材料（材料均使用A4纸）
A、基础材料
1、《工伤认定申请表》1份（请双面打印）。
2、诊断证明书（原件、复印件）、属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书及住院病历（原件、复印件）。
3、劳动合同（或聘用合同）文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明材料。
为便于人社部门详细了解事故经过，缩短工伤认定办理时限，建议申请人提交以下B、C材料：
B、辅助材料
1、初（门）诊病历（原件、复印件）；由120救护车送往医院的，提交派车单、院前急救病历。
2、住院的提交住院病历（原件、复印件）。
3、用人单位的事故调查报告书（个人申报的不必提供）。
4、两人以上证人证言（手写），需提供证人身份证复印件、家庭详细地址、电话号码，证人须签字（按手印）。
5、工伤人员的身份证复印件。
6、企业营业执照复印件（可通过搜索“国家企业信用信息公示系统”查询）。
7、授权委托书。
8、送达地址确认书。
,C、其他相关材料（属于下列情形之一的，还应提交相关的证明材料） ?
1、个人申请工伤认定的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。
2、职工死亡的，提交死亡证明。
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明。
4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明。
5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城
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