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“北京老字号”认定申报表

填表说明：

1、除明示加盖公章处外，每页均须在表头左侧加盖公章；

2、各项内容须认真如实填报，没有内容的项目一律填写“无”，不得空项。

3、凡表中同类项目填写不下的，请将须申报情况详细内容附后。

附注：

申报“北京老字号”的单位除提交本表外，还应提供下列证实性材料：

(1)证实经营年限的材料。包括北京市区、县行政主管部门出具的证明文件;老照片(字号、牌匾或经营场所)；重要实物证据(各种历史经营凭证、老物件的复印件或照片)；历史传承下来的店训或堂训；反映企业存在、事件、活动的文献记载；历史证明人书面证明等。

(2)证实独特工艺、经营特色、服务技艺和始创产品(服务)的材料。其技艺或文化艺术列入国家级、市级、区级非遗名录的证明文件；传承产品的工艺流程、配方和传统服务技艺介绍；相关的其他证实性材料。

(3)文化传承的证实性材料。字号、品牌文化故事或典故的历史文献记载；媒体报道；社会流传材料；历史名人题词；企业建造的文化博物馆、展室展厅、技艺展示销售窗口的照片；企业出版的文化产品，包括历史文化书籍、影视作品等。

(4)证实商业信用的材料。企业获得的各级政府有关部门、行业组织、信用评定机构颁发的相关荣誉证书；老字号产品获得的中国名牌、北京市名牌称号等证书或相关材料的复印件。

(5)证实经营状况的材料。应提供近三年经审计的年度企业资产损益表和负债表复印件。

(6)其他证实材料。企业法人执照、经营执照、组织机构代码复印件；专利证书、著作权证明复印件；无形资产价值评估证明复印件等。

北京老字号协会

“北京老字号”认定申报表

（表一）

一、基本情况

企业全称

企业网址

“字号”

图样(LOGO)

企业邮箱

字号

创始时间

字号（商标）注册

是否

注册时间

年 月

注册类别

企业性质

注册资本

万元

隶属上级单位

企业详细地址

邮编

法人代表

姓名

电话

手机

E-mai1

已获老字号称号

第一批中华老字号

认定机构

认定时间

第二批中华老字号

认定机构

认定时间

其他认定

认定机构

认定时间

非遗项目名称

非遗认定情况

（ ）年获（国家、市、区）级认定

非遗认定情况

（ ）年获（国家、市、区）级认定

二、资本情况

企业资本结构

国有资本

集体资本

个人资本

其他国内资本

港澳台资本

外资

%

%

%

%

%

%

总股本

股

国内资本所占比例 ％ 无形资产价值 万元

主要股东情况

（含股东名称和

所占比例）

1

4

2

5

3

6

是否上市

是否 上市地点

市场流通股 股

三、管理情况

人力资源

总人数_ 人管理层 人，占 %,普通员工 人，占 ％

学历：本科以上学历 人，占 %,高中以上学历 人，占 ％

职称：高级职称 人，占 %,中级职称 人，占 ％

信息化系统建设

0A办公

有 无

电子商务

有 无

门户网站

有 无

其他

体系认证

质量管理体系-要求

GB/T19001-IS09001

有 无

环境管理体系-要求

GB/T24001-IS014001

有 无

食品安全管理体系

CNABS-152-HACCP

有 无

其他

体系

（表二）

四、历史传承情况

创始人姓名

籍贯

民族

考证依据

（另附页说明）

代表性传人姓名

籍贯

民族

考证依据

（另附页说明）

店面情况

地 址

营业面积

建筑面积

使用方式

创始店

nr

ma

自有

租赁

当前店

m2

m2

自有

租赁

工商登记注册店

m2

ma

自有

租赁

现用店面建筑列入文保单位

是否

级别

国家 市 区

自有

租赁

五、知识产权保护情况

拥有其他品牌/商标名称

注册时间

注册类别

1.

年月

2.

年月

3.

年月

4.

年月

文化遗产保护情况

是否

级别

国家 市 区

是否进行无形资产评估

是否

评估机构 评估时间

商标保护情况

中国驰名商标

年月

北京市著名商标

年月

中国名牌

年月

其他

年月

专利情况

名称

类另IJ

编号

使用时间

年月至年月

年月至年月

年月至年月

知识产权保护（含境外）

商标

专利

著作

字号或商标法律纠纷情况

（表三）

六、经营情况

行业及产品类型（大类）

所属行业（在对应栏”4）

产品类型（在对应栏”4）

百货行业

食品

食品制造

烟、酒、糖、盐、茶、饮料

餐饮行业

服装、鞋帽、钟表眼镜

文化艺术

工艺、美术品、文化用品、书画

医药行业

中药及保健品

家居行业

日用百货、家具建材

工业企业

餐饮、饭店

服务行业

美容美发、照像

其他

其他

是否连锁经营

否是

店铺数目 家，其中直营店家，加盟店家（截至2017年）

经营状况

2015年

2016年

2017年

合计

直营

加盟

合计

直营

加盟

合计

增长

直营

增长

加盟

增长

营业额