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案例分析多胎

多胎妊娠编码准确使用及主要诊断选择案例分析

一次妊娠宫腔内同时有2个或2个以上胎儿为多胎妊娠，其中以双胎妊娠多见，近年，随着辅助生殖技术广泛开展和促排卵药物的使用，多胎妊娠发生率明显提高。多胎妊娠并发症多，胎儿宫内监护、预后评估和诊断治疗十分复杂和困难，对于多胎妊娠诊断编码归类时，容易发生混淆，编码错误率高。

多胎妊娠ICD-10分类

以世界卫生组织制订的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)第1卷、第3卷的编码分类及编码规则，结合多胎孕产妇入院目的、胎儿状况及分娩结局进行归类，多胎存活入院保胎、分娩或引产的编码为O30多胎妊娠，胎儿之一异常编码至O31特发于多胎妊娠的并发症，分娩方式、分娩结局根据实际存活分娩的胎儿数量进行编码。

多胎妊娠类型可分为正常多胎妊娠及分娩、入院减胎、减胎术后保胎、入院减胎并分娩、减胎术后入院分娩、多胎之一异常入院分娩以及多胎引产等类型，并使用到多个类目、亚目的编码。

多胎妊娠编码准确使用--5种常见错误

错误一

O31和O30混用

在实际工作中，存在因将O31特发于多胎妊娠的并发症和O30多胎妊娠混用产生的编码错误。

医师诊断：单绒毛膜双羊膜囊双胎，一死胎一活胎

错误编码：O30.0、O31.2

解析：核对第一卷的“不包括”：O30多胎妊娠，不包括特发于多胎妊娠的并发症(O31.-)。

错误二

O31分解编码

编码不能准确的翻译医师要表达的诊断。

医师诊断书：单绒毛膜双羊膜囊双胎，选择性胎儿宫内生长受限

错误编码：O30.0，附加编码O36.5。

解析：即便是将二者的顺序颠倒为主要编码O36.5也是错误的。这种错误编码的查找路径“妊娠-影响处理--胎儿(可疑的)---生长发育迟缓O36.5/生长不良O36.5”，最终得出主要编码O36.5，附加编码O30.0。

存在不理解选择性胎儿生长受限是单绒毛膜性双胎特有的严重并发症，准确的查询路径是“妊娠-多胎NEC--并发NECO31.8”。

错误三

多胎之一胎畸形漏编

常发生漏编码胎儿畸形类型O35，或漏编码多胎特有并发症O31.8，根本原因是不理解双胎中一胎畸形是双胎特有并发症。

错误四

多胎妊娠减胎多编

临床医师出院诊断的书写习惯是“一死胎一活胎(减胎术后)”，常出现错误编码O31.2，这是对术后状态的编码属于多编码。

可查阅病案了解就医原因：(1)多胎妊娠为行减胎术而入院，可选减胎术的指征作为第一诊断编码，(2)减胎术后再入院的疾病编码，应根据减胎发生的时间及死胎的情况选择O31的亚目，如减胎发生在妊娠28周前，编码为O31.1，如减胎发生在妊娠28周后，编码为O31.2，如减胎后死胎已被压扁纸样胎儿，编码为O31.0。

错误五

流产未存活胎儿计入分娩量

在临床实际统计中流产未存活胎儿是不计入分娩量。

如孕13周因三胎妊娠行减胎术，术后单胎存活;孕38”周时入院顺产分娩一活女婴。在给予分娩方式及分娩结局编码时，应按照单胎进行编码，只统计1个胎儿数量。出院诊断及编码应为三胎妊娠(减胎术后)031.1、单一活产Z37.0。

主要诊断选择原则及编码实例分析

多胎妊娠主要诊断应该结合具体情况，按照住院病案首页数据填写质量规范规定进行选择，不能笼统地以多胎妊娠的诊断作为主要诊断。

产科的主要诊断一般应当选择产科的主要并发症或合并症，主要是威胁母婴生命和影响产程进展的情况作为主要诊断。在此基础上还应参照总则，对于多胎异常需要引产终止妊娠或进行减胎的产科病案应该遵从总则，选择其住院的理由作为主要诊断。

入院减胎未分娩

例：患者，女，28岁，以停经?26+5周，发现双胎5个月，发现一胎发育异常2周入院，孕2产0。查体:体温:36.4C，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压101/65mmHg。产检:宫高28cm，腹围85cm，胎位LOA，胎心140/155次/分，先露未定，预计胎儿体重800/800克。宫缩无，胎膜未破。Ⅲ级彩超：胎盘成熟度Ⅱ级，提示：双绒毛膜双羊膜囊双活胎，一侧胎儿Ⅲ度唇腭裂，入院行氯化钾减胎术，一胎存活。

编码解析

该孕妇入院时双胎正常存活，此次住院目的是由于一胎唇腭裂，需行减胎术，主要诊断应选择住院减胎的理由，即双胎之一唇腭裂，编码为035.8。双胎之一已经行减胎术，仅一胎存活，故此时双胎的诊断编码应为031.8，附加诊断及编码为未临产(高危妊娠)Z35.4，手术编码为73.8多胎妊娠减胎术。

入院减胎并分娩

例：患者，女，27岁,以停经?35+2周，发现双胎之一心脏发育异常9天入院，孕2产0。查体:体温36.4C，脉搏82次/分呼吸19次/分，血压94/56mmhg。腹膨，宫高35cm,腹围105cm，先露头/头，无宫缩，胎心140