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调解协议书
甲、乙双方当事人
姓名
性别
年龄
籍贯
工作单位或住址
居民省份证或其他证件
联系电话
甲方当人
男
乙方当人
男
案由：工伤事有限公司行政协调小组调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、2011年1月18日，乙方当事人入被诉人单位工作。2011年3月2日晚上19:51时左右，乙方当事人在生产车间工作时左手大拇指受伤。被甲方当事人单位生产部张某某等领导送宁波市第六人民医院治疗，住院5天。2011年3月7日乙方当事人王某某的工伤医疗费（肆仟壹佰陆拾玖元肆角壹分）已由宁波市有限公司支付清了。乙方当事人王某某也于2011年3月7日下午正式出院了。
二、2011年4月29日甲方当事人（单位）又一次性支付给乙方当事人梅勇华后续工伤医疗费、一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、停工留薪期工资等各项费用合计人民币壹万捌仟伍佰元（￥18500元）。
三、从即日起（从调解之日起）双方当事人同意放弃工伤认定和伤残鉴定及其他诉讼请求；同时双方劳动关系从调解之日起依法解除。
四、本调解书甲、乙双方当事人签字生效后，不得反悔，今后无论发生任何事均与对方无关。本调解书一式四份，双方当事人各执一份，报市劳动争议仲裁委员会一份。
甲方当事人单位：乙方：受伤(工伤)职工签名(盖章)
甲方：（单位盖章）
法定代表人或负责人签名（盖章）
调解日期：201
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