华蓥职校教职工心理健康台账.docxVIP

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华蓥职校教职工心理健康台账

???下列列出了部分现状,请您仔细阅读每一条,然后根据最近一周来自己的实际感觉,选择最符合您的一种情况,所有答案没有对与错之分,所有信息都将为您保密,请如实选择!谢谢您的配合!

1.姓名[填空题]*

_________________________________

2.性别[单选题]*

○男

○女

3.所在校区[单选题]*

○杜家坪校区

○古桥校区

4.年龄[填空题]*

_________________________________

5.目前居住地址[填空题]*

_________________________________

6.学历[单选题]*

○硕士研究生

○大学本科

○大学专科

7.最高学历毕业学校[填空题]*

_________________________________

8.联系电话[填空题]*

_________________________________

9.头痛[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

10.头昏或昏倒[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

11.胸痛[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

12.腰痛[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

13.恶心或胃部不舒服[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

14.肌肉酸痛[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

15.呼吸有困难[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

16.一阵阵发冷或发热[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

17.身体发麻或刺痛[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

18.喉咙有梗塞感[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

19.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

20.感到手或脚发重(F1)[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

21.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

22.忘记性大[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

23.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

24.感到难以完成任务[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

25.做事必须做得很慢以保证做得正确[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

26.做事必须反复检查[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

27.难以作出决定[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

28.脑子变空了[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

29.不能集中注意[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

30.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西(F2)[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

31.对旁人责备求全[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

32.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

33.您的感情容易受到伤害[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

34.感到别人不理解您、不同情您[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

35.感到人们对您不友好、不喜欢您[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

36.感到比不上他人[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

37.当别人看着您或谈论您时感到不自在[单选题]*

○1.没有

○2.较轻

○3.中度

○4.相当重

○5.严重

38.感到对别人神经过敏[单选题]*

○1.没有

○2

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