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病例讨论：经尿道前列腺电切综合征

汕头大学医学院第一附属医院程明华

病例经尿道前列腺电切术中发生烦躁、表情淡漠、呼吸困难及低血压

患者，男，65岁，ASAII级，因进行性排尿困难1年余入院。术前诊断为前列腺III度肥大并尿潴留，拟行经尿道前列腺电切手术。既往无高血压、心脏病等病史。术前检查血浆电解质及肝肾功能均未见异常。

常规连续硬脊膜外麻醉，选用局麻药为3%盐酸氯普鲁卡因，麻醉效果满意，麻醉平面在T10以下，术中未予静脉辅助麻醉药物。术中常规监测ECG、BP/DP(MAP)、R、SpO2。以4%甘露醇为冲洗液行TURP手术，手术历时135min，切除前列腺组织约80克，术中有静脉窦破裂，失血约1000ml。

手术开始约100min左右，患者出现躁动不安、呼吸急促、心动过速、寒颤、肢冷，继而显示表情淡漠、血压下降、心率减慢、SpO2降低至90%以下，患者球结膜明显水肿，听诊双肺可闻及轻微罗音，急查血电解质示血Na+为112mmol/L。立即给予补钠、扩容、脱水、利尿、吸氧等综合治疗，并在行手术创面电凝止血后尽快结束手术。

1.何谓经尿道前列腺电切综合征？

该患者应诊断为经尿道前列腺电切综合征。

经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate,TURP)是用高频电经尿道将肥大的前列腺切除的一种手术，具有侵袭性小，出血少及恢复快的优点，已逐步取代经腹切除的传统术式。TURP可能引起电切综合症(transurethralresectionsyndrome,TURS)。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗，因此液体易经手术创面及切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧增加，使血管内负荷加大。又由于所用冲洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱，尤其是低钠血症和水中毒等，临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心呕吐、呼吸困难、高血压、低血压、少尿、心律紊乱、视力模糊、神志迷乱、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡，这就是所谓TURSoTURS的发病率可达2.5%?20%，死亡率0.6%?5%。

引起TURS的原因有哪些？

目前认为TURS是多种因素综合作用的结果，其中包括大量非电解质冲洗液的吸收、手术打击、高龄体弱及术前合并有心、肺、肾疾病，某些毒性物质的伴随吸收等原因。

产生TURS最根本的原因是机体对冲洗液的吸收，现已明确TURS临床症状的发生及程度与冲洗液的吸收量呈正相关关系。冲洗液进入体内的途径有二条：一是经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。

影响冲洗液吸收的因素主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量，被切开静脉的数量和大小、解剖变异及手术技术等。膀胱内压对冲洗液的吸收影响很大，决定膀胱内压的主要因素是膀胱内容量而非冲洗液的悬挂高度。冲洗液经血管外吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值，一旦出现前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情况，即使压力较低也可能产生冲洗液大量吸收。而创面开放静脉的数量与冲洗液吸收直接相关，因此，术中应观察患者出血情况，术者应尽量减少创面出血而防止冲洗液吸收。

当冲洗液的吸收量较大时，细胞外液的急剧增加可产生水中毒和电解质紊乱，特别是低钠血症。严重的低钠血症不仅可引起水电解质及酸碱平衡紊乱，而且还影响神经冲动的传导、心肌收缩力和脑及全身重要腺体的分泌功能。水中毒不仅可诱发原有心脏病发作而且还可以引起严重的肺水肿、脑水肿，甚至出现高颅压而危及患者的生命。

TURS的病理生理变化有哪些？

⑴血液动力学异常：TURS初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。TURP术中发生TURS病人的病理生理变化进行动态分析发现，发生冲洗液大量吸收的患者在最初30min内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压（CVP）升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。接着水分很快地由血浆进入组织间液，此时仅伴随少量的电解质转移，被称为泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。

⑵甘氨酸的影响：当采用1.5%的甘氨酸溶液作为TURP的膀胱冲洗液时，甘氨酸的吸收对TURS的发生和症状有很大的影响。主要表现为：①直接副作用。此与甘氨酸的吸收直接相关，包括视网膜电位改变，视力模糊和促使脑垂体释放ADH。这些现