考核满意度调查表.docxVIP

4、调查问卷

核查表一 居民健康档案核查表

说明：

随机抽取本年度居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇至少核查20份不失访健康档案。

根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年安徽省规范要求。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号

回答

1

基础资料

1.1

地区：_ —乡/社区— （医疗卫生机构/村卫生室）

—

1.2

档案编号

—

1.3

姓名

—

1.4

性别①男②女

1.5

联系方式：

2

居民健康档案联系情况

2.1

回答问题者与核查对象的关系：

①本人②家属③其他（ ）④未联系上（结束问卷，作为失访）

2.2

您个人/核查对象有居民健康档案吗？

①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）

③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）

2.3

您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？

①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）

2.4

居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）

3

居民健康档案真实性核查

3.1

与健康档案中的各项体检记录不符的内容

（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）

①测量血压 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒情况）

④疾病用药情况

3.2

这些体检服务是免费的吗

①是②不是（收费金额及原因： ）

3.3

居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实

4

居民健康档案规范性核查

4.1

健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是 ②否（视为不规范）

4.2

居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）

①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型

⑤药物过敏史⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况

4.3

居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）

①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式⑤脏器功能 ⑥查体

⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况 ⑨健康评价⑩健康指导

4.4

居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范

考核人（签字）： 考核时间:

核查表二儿童健康管理档案核查表

说明：

随机抽取本年度儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务

是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇少核查20份健康管理档案，其中需

满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。

根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年安徽省规范要求。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷

序号

—

回答

1

基础资料

1.1

地区： 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）

—

1.2

档案编号

—

1.3

儿童姓名

—

1.4

性别①男②女

1.5

儿童年龄为： 月

1.6

联系方式

—

2

儿童系统健康管理档案规范性核查

2.1

健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是 ②否（视为不规范）

2.2

是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次

①是 ②否（视为不规范）

2.3

最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）

①随访日期 ②体重 ③身长④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）

血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）

户外活动情况（新生儿、3~6岁儿童不查） ⑦发育评估（新生儿、3~6岁儿童不查）

⑧患病情况（新生儿不查） ⑨转诊建议 ⑩健康指导 （11）随访医生签名

2.4

儿童系统健康管理是否规范 ①规范 ②不规范

考核人（签字）： 考核时间:

核查表三孕产妇系统管理档案核查表

说明：

随机抽取本年度孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇系统管理

是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇至少核查20份健康管理档案。

根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年安徽省规范要求。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号

—

回答

1

基础资料

1.1

地区： 乡/社区

医疗卫生机构/村卫生室）

^—

1.2

档案编号

^—

1.3

姓名

^—

1.4

性别 ②女

1.5

分娩时间： 年 月 日

1.6

联系方式

^—

2

孕产妇系统管理档案规范性核查

2.1

健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是 ②否（视为不规范）

2.2

是否按安