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核磁共振检查安全知情同意书
病人姓名:性别:出生年月:体重:kg身高:cm
警告:强磁场:
(为了您的安全,以下内容请认真阅读并结合病历认真填写,在有()的正确答案上画(√),如有必要请咨询临床医师)
1.下列物品可危及您的安全,如存在,请选择其他合适的检查。
体内存在金属支架、过滤器或线圈分流器、人造心脏瓣膜、人工角膜、动脉夹、脑动脉瘤夹、神经刺激器或导线、电子植入物及导线、胰岛或其它灌流泵、电极或导线、耳蜗或其他耳植入物;磁性金属人工关节、内固定金属棒、片、针、螺丝或钉。
2.请不要带有磁性金属物品进入磁共振室:如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀,皮带,笔,胸罩,围腰,金属拉链或钮扣,别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入,它们可能会对设备和MR系统造成破坏,并可能造成人身伤害。
3.行动不便的病人或危重的病人需家属陪同,急重症病人需医师陪同。
4.体内是若存在非磁性金属,是否经过临床医生证实适合MRI检查。
已经确认可以()未确认()
5.现在是否发热:否()
是()(体温:℃)(如超38度,请降温处理后再作检查);
6是否在被检部位贴有膏药?如果有请在检查前取下,并擦净残留药物。
7.女性病人:请确认是否正在怀孕或可能正在怀孕:否()
是()请咨询临床医师后,再慎重决定。
我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误!
患者或家属签字:
与病人的关系:
日期:
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