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典型病历报告模板范文

病历概述

患者：XX，女性，22岁

主诉：头痛、发热

病程：2天

诊断过程

病史采集

患者有头痛、发热的主诉，病程约为两天，之前没有类似的病史。

体格检查

患者一般情况好，神志清醒，体温38.3℃，脉搏105次/分，血压120/80mmHg。无明显颈项强直，头部无瘀血，无明显外形异常。双侧肺呼吸音清，无明显湿啰音。心率正常，无杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾未触及。

辅助检查

血常规：白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比值0.8

尿常规：蛋白质阴性，亚硝酸盐阴性，白细胞计数11个/高倍视野

肝功能：ALT80IU/L，AST75IU/L

诊断

结合病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为菌痢。

治疗过程

采取限制性饮食（低脂肪、低纤维素、低渣、低热量饮食），腹泻支持治疗，维持水、电解质平衡。口服头孢呋辛1g，每12小时一次，共2周。

随访

3天后，患者主诉头痛减轻，体温正常，腹泻减轻。7天后，患者主诉症状消失。

结论

本例为一例患有菌痢的患者，结合病史、体格检查及辅助检查结果进行初步诊断，后经治疗和随访，症状逐渐缓解和消失，治疗效果良好。