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马志英-腰椎间盘突出病历

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大同友谊医院

科室：骨科 姓名：马志英 住院号：12616入院记录

姓 名：马志英 出生地：山西省大同南郊赵家小村

性 别：女 职 业：无

年 龄：48岁 入院日期：2012-1-9

民 族：汉族 记录日期：2012-1-9

婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人

过敏史：无 可靠程度：可靠主 诉：腰部疼痛活动受限20天。

现病史：患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。

既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。

婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。家族史：无遗传病家族史。

体格检查

T：36.6℃P：80次/分R20次/分 BP：120/80mmHg身高：160cm 体重：64Kg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。

皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。

颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大未闻及血管杂音，无压痛。

胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。肺脏

视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。

叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。

大同友谊医院

科室：骨科 姓名：马志英 住院号：12616

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏

视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如下表。

心脏相对浊音界

右cm

肋间

左cm

2.0

Ⅱ

2.5

2.5

Ⅲ

3.5

3.5

Ⅳ

6.5

Ⅴ

8

（锁骨中线距前中线8cm）

听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部

视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音3-5次/分。

脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。

外阴及肛门：未见异常。

神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。

辅助检查

腰椎X线片：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。

最后诊断：腰4-5间盘突出 初步诊断：腰4-5间盘突出

医生签字：刘建国 医生签字：刘建国

大同友谊医院

科室：骨科 姓名：马志英 住院号：126162012年1月9日

首次病程记录

2012-1-917:45

青年妇女32岁

腰部疼痛活动受限20天。

患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求