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【精品】质控办规章制度
2总目录病历书写基本规范兴安盟蒙医医院病历质量评价标准门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病案管理、借阅、丢失处理制度病案管理员职责病案回收制度病历复印制度兴安盟蒙医院病历书写质控管理目标病历书写质量三级质限制度关于病案管理、借阅、回收的通知兴安盟蒙医院质量平安管理协调制度医院病案管理委员会职责医院病案管理委员会工作制度医院病历书写质控管理制度医院病历质量限制流程图质控办公室工作职责质控办工作制度 3病历书写基本规
范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整、规范。
第四条病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病了资料可以运用蓝或黑色油水圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。
第六条病历书写应当运用医学术语，文字工整，字迹清晰,
表达精确语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
4实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况确定后书写病历。
第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜想患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并刚好记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签...
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