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护理文书相关ppt课件2023-12-13

护理文书概述护理文书书写规范护理文书管理要求常见护理文书类型及实例分析护理文书书写质量评价标准及改进方法电子化护理文书系统应用与展望总结与展望contents目录

01护理文书概述

作用提供患者信息：护理文书记录了患者的个人信息、病情、护理措施等，为医生和其他医疗团队成员提供重要参考。法律证据：护理文书具有法律效力，可作为处理医疗纠纷的法律证据。评估护理质量：护理文书反映了护士的工作质量和护理效果，是评价护理质量的重要依据。定义：护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护士对患者病情观察、护理措施和效果的客观记录。定义与作用

包括入院评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等。护理记录护理报告护理文书表格包括每日护理报告、特别护理报告、护理交接班报告等。包括生命体征监测表、出入量记录表、护理操作记录表等。030201护理文书分类

准确性完整性及时性规范性护理文书书写原理文书应客观、真实、准确地记录患者的病情和护理措施。护理文书应记录全面，涵盖患者病情的各个方面和护士实施的护理措施。护理文书应及时书写，避免遗漏和延误。护理文书应符合书写规范，使用专业术语，字迹清晰可辨。

02护理文书书写规范

统一使用A4纸，页面边距、页眉、页脚等需符合规定。纸张规格标题一般采用黑体二号字，正文一般采用仿宋三号字。字体字号段落开头空两个字，段前段后均为0.5行，行距固定值28磅。段落格式图表应简洁明了，具有自明性，图表标题居中排列，图表下方应注明图表名称和编号。图表要求书写格式要求

书写内容要求包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息。客观、真实、准确、及时记录患者病情变化、护理措施和效果等。针对患者病情和护理需求，提供个性化的健康教育内容。详细记录交接班时患者的病情、护理措施和注意事项等。眉栏项目护理记录健康教育交接班记录

使用规范的医学术语，避免使用俗语或方言。遵循医学术语对患者的隐私和个人信息要严格保密，不得泄露。严格保密护理文书应由相应护理人员签名或盖章，以示负责。签名盖章护理文书应按规定保存归档，以备查阅。保存归档书写注意事项

03护理文书管理要求

保持干燥、通风、防火、防盗，确保文书安全无损。存放环境按照相关法规要求，设定合理的保存期限。保存期限定期对护理文书进行归档整理，保持清晰易查。归档整理护理文书保存要求

护理文书查阅与借阅制度查阅权限明确各类人员查阅护理文书的权限和范围。借阅登记建立借阅登记制度，记录借阅人、借阅时间和归还时间。保密要求对涉及患者隐私的护理文书，要严格遵守保密规定。

建立销毁审批制度，明确销毁条件和程序。销毁审批采用安全环保的销毁方式，确保信息无法恢复。销毁方式对销毁的护理文书进行记录，以备查验。销毁记录护理文书销毁制度

04常见护理文书类型及实例分析

主要内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。定义与作用住院病历是记录患者住院期间医疗护理全过程的文书，具有法律效应，是医生、护士对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。书写规范要求客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰可辨，签名规范。住院病历

护理记录单是护士记录患者住院期间护理措施和效果的文书，是评价护理质量的重要依据。定义与作用包括患者基本信息、护理措施、护理效果、健康教育等。主要内容要求客观、真实、准确、及时，使用医学术语，体现护理专业性，反映患者动态变化。书写规范护理记录单

医嘱单是医生根据患者病情开具的治疗、护理等指令的文书，执行单是护士执行医嘱的记录文书，是保证医疗安全的重要环节。定义与作用医嘱单包括患者基本信息、医嘱内容、开具时间、医生签名等；执行单包括执行时间、执行人签名等。主要内容要求准确、清晰、规范，严格执行查对制度，确保医嘱的正确执行。书写规范医嘱单与执行单

定义与作用交接班报告是护士在交接班时对患者病情、护理措施等进行交接的文书，护理日志是护士记录每日工作重点和患者病情的文书，是保证护理工作连续性和质量的重要手段。主要内容交接班报告包括患者基本信息、病情变化、护理措施等；护理日志包括日期、患者基本信息、护理措施、健康教育等。书写规范要求客观、真实、准确、及时，使用医学术语，体现护理专业性，反映患者动态变化。交接班报告与护理日志

05护理文书书写质量评价标准及改进方法

护理文书应包含患者基本信息、护理措施、效果评价等必要内容，确保信息完整。完整性准确性及时性规范性护理文书应客观、真实地反映患者状况和护理工作过程，避免主观臆断和误导性描述。护理文书应按照规定的时间节点完成，确保信息及时传递，不影响患者治疗和护理工作。护理文书应符合专业规范和格式要求，字迹清晰、易读，术语使用准确。评价标准介绍