美国出生证明(中文)--.docVIP

加利福尼亚州

出生记录证明

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xxx县

公共卫生部

出生及死亡记录和注册

?

??????????安全出生证明书?????????--------------------------------????加利福尼亚州???????---------------------------------

州存档号????????????????仅限用黑色墨水填写??????????当地注册号

?儿童基本信息

1A?婴儿名字-名

xx

1B?中间名字

xx

1C姓氏

xx

2?性别

女/男

3A独生，双胞胎，其他

xx

3B?若是多胞胎?此孩子是第几胎（第一,第二，其他）

xx

4A.?出生年月-年月日

xx年x月x日

4B时间-24小时制

xxxx

出生地

5A?出生地-医院或机构名称

5B?街道地址-街道号码或位置

5C城市

xx

5D?郡/县

xx

父亲

6A父亲?名

xxx

6B?中间名字

-

6C姓氏

xx

7?出生地-国家

中国

8?出生日期-年月日

xx年x月x日

母亲

9A母亲?名

xx

9B?中间名字

-

9C姓氏-本姓

xx

10?出生地-国家

中国

11?出生日期-年月日

xx年x月x日

申报人及和出生认证情况

本人据所知情况，谨证明已核实此证明中陈述的信息是正确、真实的。

12A父亲（母亲）或其他申报人-签名

12B?与儿童关系

母亲

12C签字日期-年月日

xx年x月x日

本人谨证明此婴儿在本证明中所述日期、时刻和地点出生并存活。

13A护理人/证明人-签字及身份、职称

13B?证书编号

13C签字日期-年月日

xx年x月x日

13D?护理人邮寄地址、职称和姓名（打印形式）

14?护理人以外其他人的邮寄地址、职称和姓名（打印形式）

当地注册官员

15A死亡日期-年月日

15B?本州存档编号?

（仅在本州内有效）

16?当地注册主任签字

17?许可登记日期-年月日

xx年x月xx日

出生记录证明

加利福尼亚州签发日期xx年x月x日

xx县原文此处为条码

印章：加利福尼亚州大印本文件系正式注册并存档于公共卫生部出生记录处的文件其真实而准确的副本。印章：xx县卫生部

XX

出生及死亡卫生官员及当地注册官员

本副本镶边上配有注册官的印章和签名方为有效

PBNCO（版本）12/13

本证书涂改无效