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河池市宜州区第一中学2023秋季学期学生学习生活情况调查（初中部）

亲爱的同学：你好！

下面是有关你近一个月状态的问题，请仔细阅读每一道题目，然后根据自己的实际情况认真回答，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题目上过多思考，每个题目后都有五个等级供你选择

注意：

1.每个题目后只能选择一个选项。

2.每个题目都要回答，不要遗漏。

真实姓名：[填空题]*

_________________________________

您的性别：[单选题]*

○男

○女

家庭现状[单选题]*

○离异

○单亲

○双亲

○留守

年龄[填空题]*

_________________________________

所在班级[单选题]*

○九年级（20）

○九年级（21）

○九年级（22）

○八年级（23）

○八年级（24）

○八年级（25）

○七年级（26）

○七年级（27）

○七年级（28）

1.我不喜欢参加学校的课外活动[单选题]*

○无

○偶尔

○有时

○经常

○总是

2.我心情时好时坏[单选题]*

○无

○偶尔

○有时

○经常

○总是

3.做作业必须反复检查[单选题]*

○无

○偶尔

○有时

○经常

○总是

4.感到人们对我不友好，不喜欢我[单选题]*

○无

○偶尔

○有时

○经常

○总是

5.我感到苦闷[单选题]*

○无

○偶尔

○有时

○经