输血科每月对医师合理用血评价表.docx

医师合理用血评价表

年 月 日

患者姓名 性 别 年 龄

科

别

床

号

住院号

临床诊断

经治医师

用血日期

输血成分及数量

申请单填写是否规范

是（

）否（

）

申请是否分级审核 是（

）否（

）

同意书是否已签署

是（

）否（

）

大量用血是否有审批 有（

）无（

）

输血前传染病检查

有（

）无（

）

输血添加药物 有（

）无（

）

输血指征：

实验室检测结果：

Hb： HCT：

PLT：

PT：

Fib： APTT：

其他输血指征：

输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：

输血不良反应：有（

）

无（

）

类型：

处理：有（

）

无（

）

回报：有（

）无（ ）

备注：

评价：合理（ ） 不合理（ ） 其他：

检查日期： 检查者：

克旗医院输血科

每月对医师合理用血评价表

年 月

审核项目

审核项目

数量/合格率

本月共收到临床输血申请单

申请单合格率

申请时限正确率

符合输血指征率

申请单填写规范合格率

输血成分及数量准确率

同意书已签署率

申请分级审核率

输血前血型、血常规检查率

输血前传染病检查

输血不良反应回报率

输血不良反应处理

注：具体问题见后表

审核项目科室/申请医师申请时限不正确

审核项目

科室/申请医师

申请时限不正确

不符合输血指征

申请单填写不规范

输血成分及数量不合理

同意书未签署

未申请分级审核

输血前未做血型、血常规检查

输血前传染病未检查

输血不良反应未回报

输血不良反应未处理

整改建议：

成效：

每月对医师合理用血评价记录表

克旗医院输血科