手术清点记录单.docx

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附件2： 山东省XX医院手术清点记录单

手术间 手术日期 床号 姓名 性别 年龄 入室时间住院病历号 科室 术前诊断 药物过敏史：无 有手术名称 出室时间

品 名

纱 布

纱 垫

缝 针

清点加数腔前

清点

加数

腔前

腔后

清点

加数

腔前

腔后

大弯血管钳

电刀头

中弯血管钳

取石钳

小弯血管钳

胆道探子

大直血管钳

肠 钳

中直血管钳

肾蒂钳

小直血管钳

心耳钳

弯蚊血管钳

肺叶钳

直蚊血管钳

开胸钳

艾利斯

咬骨钳

巾 钳

关胸器

持

肋骨剥离器

卵圆钳

扁桃体钳

刀 柄

阻断钳

组织剪

血管夹

线 剪

脊柱牵开器

压肠板

骨 刀

直角钳

骨 凿

平 镊

骨膜剥离器

牙 镊

黏膜剥离器

拉 钩

髓核钳

术前 术中

清点 加数

术前 术中

关体 关体

腔前 腔后

关体 关体

品 名

棉 片

纱 球

寸 带

棉 球器械名称

术前 术中

清点 加数

术前 术中

关体 关体

腔前 腔后

关体 关体

组织采取钳特殊器械线 轴

器械护士签名：

器械护士签名：

巡回护士签名：

备注：

体内植入物条形码粘贴处：

填表说明：

表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

空格处可以填写其他手术物品。

表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。