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附件2：
上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表
调查表填写说明：
本次调查的目的是了解我市普通中小学校和特殊学校卫生室/保
健室医疗资源配置情况，请根据目前卫生室的配置现状选择相关答
案，并在答案前的序号上打“√”；注明可多选的可选择多项答案，并在
答案前的序号上分别打“√”；横线上按要求填写具体内容；表格（表2
－表4）内各项内容填写实际配置数量，如没有配置填写“0”。
学校有一个以上卫生室的需分别填写，每一卫生室填写一份。
调查表由学校相关负责人填写，填写完成后并核实无误后，加盖
学校公章。
上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表
编号□□□□□□
上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表
区（县）：_________________学校（公章）：_____________________
填报人：__________________联系电话：________________________
一、一般情况：
1、校别：1.小学2.初中3.高中4.完全中学5.九年制学校
6.十二年制学校7.职业学校8.特殊学校
（注：1～6特指普通中小学，凡特殊学校不论其年制、校别如何，均填写8）
2、办学性质：1.公办2.民办
3、办学形式：1.寄宿制2.非寄宿制3.部分寄宿制
4、校内医疗机构类型：1.门诊部2.卫生所3.保健站4.中小学卫生保健室
5、校内医疗机构是否取得《医疗机构执业许可证》：1.是2.否
6、校内医疗机构的分管部门（隶属于）：1.校办2.教导处3.总务处4.其它
7、卫生室数：_________
8、卫生保健人员数：__________
其中在编人员数：____________
9、学校目前班级数：______________
10、学校目前学生人数：_________________
11、保健人员与学生比例：1：
12、相关报刊、杂志订阅情况：
（1）学术期刊（可多选）：1.中国学校卫生2.中国校医3.其他
（2）科普杂志（可多选）：1.大众医学2.自我保健3.其他
（3）报刊（可多选）：1.中国学生营养报2.上海红十字报3.大众卫生报
4.上海家庭报5.健康报6.其他
1
上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表
二、卫生保健人员情况：
表1.中小学校卫生保健机构人员配置情况
人员编号年龄专业编制职称学历资格证书获得情况兼课/职情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：按填写要求，每一卫生保健人员逐一填写。
填写要求：
专业：1.医疗/卫生2.其他
编制：1.教师2.职员3.其他
职称：1.正副主任医/护/技师主管医2./护/技师3.医/护/技师4.医/护/技士
5.教师6.其他职称7.无职称
（注：职称填写以卫生、教师、其他为优先顺序，如有医教双职称，则按卫生职称填写）
学历：1.本科及以上2.大专
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