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重庆大学附属肿瘤医院
CRRT期间容量的精细化管理
背景
连续血液净化(CBP),又称连续肾脏替代治疗(CRRT),是重症患者常用的一种救治技术。容量管理或称液体管理,是CBP治疗的重点,也是难点。
液体平衡目标
概念:针对患者全身而言,单位时间内液体是正平衡、负平衡还是零平衡,正平衡或负平衡多少毫升。
总液体平衡=患者同期总入量-患者同期总出量。
在行CBP时,患者的总液体平衡是通过调节血滤机的脱水速率来实现的。
CBP脱水速率,又叫净超滤速率,是针对血滤机而言,单位时间内的净出量。
总液体平衡=患者同期总入量-患者同期总出量。
置换液
输入液体
血液、白蛋白的量
胃肠营养液
冲洗管路用盐水
滤出液
尿量
引流液
呕吐量
渗出液量
液体平衡目标
出量的可变因素:
尿量、引流液、渗出液等不可控
管路出血端不畅,滤出液减少
机器因素造成滤出量的改变
入量的可变因素:
输入的液体突然增加
管路出血端不畅,冲管路盐水突然增加,置换液减少
机器原因造成入量不足或血滤停止
完成正负平衡目标的基础
减少外因对血流动力学波动的影响
各参数监测准确
正负平衡的密切监测
CBP液体平衡目标设定要分清不同的临床情况
一、不同的病理生理
对于同样CVP数值在正常范围的患者:
零平衡
正平衡
负平衡
液体平衡目标
CBP液体平衡目标设定要分清不同的临床情况
二、不同病程阶段
正平衡
零平衡
负平衡
液体平衡目标
CBP液体平衡目标的调整
临床中出现以下情况,需对CBP液体平衡目标进行及时调整:
在CBP实施过程中,若CVP超过规定的安全值上限,应提高液体负平衡目标,加速脱水;若CVP低于规定的安全值下限,应降低负平衡目标,停止负平衡,改为零平衡或正平衡。
在脱水过程中,若出现循环不稳定加重时,应及时降低脱水速率,重新设定较小的脱水目标。
在脱水过程中,若脉氧饱和度下降,伴有CVP升高时,说明组织间液返回血浆的速度较快,可增加脱水目标,提高脱水速率。
在病程的不同阶段,根据主要矛盾对液体平衡目标进行调整。
3
2
1
4
制定患者溶质清除目标及液体平衡目标
设定置换量以达到溶质清除目标
设定超滤率以达到液体平衡目标
随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标
液体管理策略
重症患者CBP容量管理的分级
美国肾内科知名专家Bouchard和Mehta根据患者病情轻重,将CBP的容量管理分为三个强度级别:
概念
适应证
一级水平容量管理
(最基本)
估计8~24h内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。
血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动的轻症患者。
二级水平容量管理
(较高级)
动态调整脱水速率,以保证每小时都达到液体平衡目标
病情相对较重、但血流动力学尚稳定者。
三级水平容量管理
(理想)
扩展了二级的概念,以精确的血流动力学指标(如CVP)随时指导调节每小时液体的净平衡。
存在血流动力学不稳定、心衰、脑水肿或肺水肿的患者及儿科重症患者。
CRRT液体管理的措施
01
准确评估患者容量状况
02
准确制订液体平衡目标
03
准确设置透析液、置换液及超滤液速度,并及时纠正偏差
04
准确实时记录和计算
05
重视患者及机器的“主诉”
准确评估容量状况
口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等
监测
准确制定液体平衡目标
CRRT液体平衡
设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的
患者液体平衡
取决于单位时间内患者的所有出入量之差,包括CRRT的出超量
CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量
实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量
准确调节液体输入速度
正确设置各种液体的速度,并实时调整
及时纠正输液泵的误差
动态监测血气、生化
动态监测患者电解质、酸碱情况,及时调整配方。
在治疗开始时频繁监测,随着病情稳定,每日需测二次。
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉:胸闷、心慌、腹胀等
机器报警:平衡报警、压力报警等
血流动力学监测指标要监测准确
参考文献
【1】杨荣利,陈秀凯,等.连续血液净化与精准容量管理[J].中华医学杂志,2018,98(35)∶2792-2795.
【2】金玉珍,封海霞.CRRT治疗高脂血症性急性胰腺炎的容量管理研究[J].医学信息,2019,32(15)∶101-103.
【3】曾顾梅,张文勇,梁艳梅,吕群玉,陈玉叶,罗彩旺.重症腹膜炎患者术后PICCO指导下的CRRT容量管理效果观察[J].护理实践与研究,2016,13(8)∶6-8.
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