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糖尿病患者健康管理服务流程

测量血糖、血压

测量血糖、血压

评估是否存在危急情况：

血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L

收缩压≥180mmHg和/或舒张压

≥110mmHg

有意识或行为改变

呼气有烂苹果样丙酮味

心悸、出汗

食欲减退、恶心、呕吐

多饮、多尿

腹痛

有深大呼吸、皮肤潮红

持续性心动过速

体温超过39摄氏度

视力模糊、眼痛

血糖控制满意（空腹血

评估上次就诊

到此次就诊期间症状

并存的临床症状

最近一次各项辅助检查结果

测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动

生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等

服药情况

糖7.0mmol/L）,无药

物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。

按期随

访

辖区

内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民

告诉所有患者

根据

评估结果进行分类干预

初次出现血糖控制不满

意（空腹血糖

≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应

调整药

物，2周内随访

出现哪些异

常时应立即就诊

进行针对性生活方式指导

每年应进行

一次较全面健康检查。

连续两次随访血糖控

制不满意

连续两次随访药物不良反应没有改善

有新的并发症出现或

原有并发症加重

建议转

诊，2周内主动随访转诊情况

有上述情况之

一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

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