参考学习资料 1_TBT3091体检表.pdf

TB/T3091-2019

附录D

（资料性附录）

铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表

铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表参见表D.1。

编号

检查类别：□初次申请驾驶资格时□取得驾驶资格后

驾驶人员类别：□动车组驾驶人员□其他驾驶人员

单位名称照片

姓名性别：男□女□手机号：

民族身份证号：

“√”“”“”

请逐项回答下列问题，以打的形式，选择有或无

有无有无有无

（10）初次申请时填写以下疾病家

1）梅尼埃病6）精神疾病

族史

7）使用或依赖鸦片、海

洛因、甲基苯丙胺（冰

2）眩晕a）心血管疾病

毒）、吗啡、大麻、可卡

因

8）服用国家规定管制的

3）震颤麻痹其他能够使人形成瘾癖b）癫痫

的麻醉药品和精神药品

4）高血压9）其他c）精神疾病

5）心脏病

“”

主检医师记录申请人对以上选择有的每一项目的描述

声明：本人承诺上述信息真实。若提供虚假信息，本人承担相应法律责任。。

申请人签名：年月日

1

TB/T3091-2019

表D.1铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表（续）

临床生理指标检查结果

以下由体检医师填写，检查结果为数值的直接填写在相应栏中，色觉用打“√“形式记录，其余记录用文字描述

序号体检项目检查结果签名

1身高（cm）

2心率（次/分）

3两眼远视力裸眼：左右矫正：左右

4色觉正常色弱（红绿）色盲（红绿）

5立体视力（s）

6夜视力（s）

7动视力

8深视力（mm）

咽鼓管通气

9

功能

10视野

11胸部检查

1