护理文书书写与规范.pptxVIP

护理文书

书写与规范

CONTENTS

护理文书的种类

护理文书的书写基本要求

护理文书的完成时限

科室常见护理文书问题

01

02

03

04

目录

护理文书的种类

第一章

手术患者交接记录单

一般护理记录单

血糖记录单

医嘱记录单

转运交接单

护理文书的种类

体温单

危重护理记录单

护理文书书写基本要求

第二章

1.记录应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要实用,体现专科特点,医疗护理病历记录内容应相一致。

2.记录应当使用中文医学术语，并用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

3.护理记录均采用电子版书写,其余记录均采用护理部统一制定表格。

5.记录应当按照规定的内容书写,并由注册护士签名。

6.护士长每天应审查护理文书的书写质量。

护理文书书写基本要求

4.医学术语应用确切,文体工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,格式规范。书写过程中出现错字时,当用双平行线划在错字上(用黑笔划),不得采用刮、粘、涂等方法挽盖或去除原来的字迹(一页修改不超过2处)。

护理文书的完成时限

第三章

02

04

01

03

05

体温单项目应当班录入,满页及时打印或出院后统一打印。

长期、临时医嘱单病人出院时一次打印。

护理文书按要求在本班内完成。因抢教急危患者,未能及时书写文书的,医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

手术清点记录单由巡回护士即时完成。

护理文书的完成时限

凡需科室之间互相交接的护理文书应当双方共同交接并签名。

科室常见护理文书问题

第四章

体温单

序号

常见问题

整改

1

入院时间与入院评估表不一致

应与入院评估时间一致

2

疼痛评分未记录或记录时间有误

使用长期、临时止痛药时体温单应及时记录

3

入院时体重记录与每周记录相差过大

每周五应据实记录，无法下床者可写卧床

4

灌肠次数及灌肠后大便次数未记录

1/E表示灌肠后大便一次；

0/E表示灌肠后无大便;

5

生命体征及引流量漏记录或多记录

录入时应查看医嘱记录单，据实记录

大手术者：术前1天测T、P2次/日；测血压各为：手术日6-18点，术后第1天6-18点（TACE术者）；

中手术者测BP：手术日6-18点；

小手术者“测BP：手术日6点

6

大便次数与护理记录不一致

应与护理记录单一致

一般护理记录

序号

常见问题

整改

1

病史记录与医生不相符

书写时与医生记录一致

2

手术名称与麻醉记录单不符

应与麻醉记录单上手术名称一致

3

各班管道名称记录不一致

管道名称应与医嘱一致

4

病情变化及生命体征异常时未跟踪记录

首次异常至少1小时内书写生命体征及病情

5

6-10-14-18生命体征与体温单上不符

应与体温单上一致

6

使用通便药物后无用药效果

应记录有无排便，并与体温单上大便次数一致

7

一级护理患者改饮食、吸氧未记录

应根据医嘱及时记录

8

用药时间与执行时间不符合

应与医嘱时间一致

手术患者交接单

序号

常见问题

整改

1

术中带药未填写

应根据医嘱内容填写术中带药名称

2

牙齿情况未记录

应询问患者后据实记录，不能凭主观勾选

3

回病室后交接护士未签名

与手术室护士交接时及时签名

转运交接单

序号

常见问题

整改

1

转科时间记录有误

应与患者入科时间一致

2

转科诊断与会诊记录单诊断不一致

应填写会诊医生第一诊断

3

回病室后交接护士未及时签名

交接时与手术室护士及时查对并签名

血糖记录单

序号

常见问题

整改

1

血糖记录重复或未记录

监测后及时录入并在电脑上核对

2

记录内容与时间不符

录入血糖后应进行核对

危重护理记录单

序号

常见问题

整改

1

医嘱开具病重后，记24小时尿量未停止

校对及转抄医嘱时仔细查对

2

特殊诊疗及会诊等未记录

接受特殊检查及治疗应随时记录

3

生命体征异常者无跟踪观察效果

至少每半小时记录患者生命体征

多有不足，请指正！

感谢聆听