河北省中医药管理局中医药类科技计划验收申请表项目项目起止年月承担单位盖章.docxVIP

河北省中医药管理局中医药类科技计划

验收申请表

项目编号：

项目名称：

项目起止年月：

（盖章）承担单位：

（盖章）

协作单位：

申请验收方式（会议、函审）：

项目负责人：

联系电话：

（盖章）（盖章）

（盖章）

（盖章）

组织验收单位：河北省中医药管理局

填报日期：年月日

承担单位意见

所属市（含定州、辛集市）卫生健康行政部门意见

省中医药管理局意见

负责人签字:

（盖章）

年月日

验收形式

函审验收

河北省中医药管理局

—O一九制

填写说明

.《河北省中医药管理局中医药类科技计划验收申请表》:本表格规格为标准A4纸，竖装，打印二份，由省中医药管理局和项目组各保存一份。

.密级：涉密项目需按照《国家保密法》和《科学技术保密法》规定的程序履行定密手续，提交验收申请表时须同时提供定密所批复的有关文件。

.项目编号：指项目计划编号，必须与计划下达时一致。

.项目名称：与计划下达文件的项目名称一致。

.承担单位：与计划下达文件的单位名称一致。

.申请验收方式：按照《河北省科技支撑计划项目验收管理办法》中的有关规定，确定验收方式并填写。

.主要技术指标完成情况表：是指项目任务合同书中规定的各项技术指标的约定情况和实际完成情况。

.技术资料目录：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料。

.验收专家名单：省中医药管理局根据项目所属技术领域和要求对验收专家进行审核。

.项目承担单位意见：项目承担单位对所提供资料及数据的真实性、准确性、完整性进行核实审查，经单位负责人签字后，加盖单位公章。

.项目归口管理部门审查意见：项目归口管理部门对项目主要任务指标完成情况、项目验收资料是否齐全进行审查，经主管领导签字后，加盖科研管理章。

项目承担

单位情况

承担单位名称

通信地址

邮政编码

单位性质

1.大专院校2.科研院所3.企业4.其他

项目

负责人

联系电话

电子邮件

项

项目计划

完成时间

年月

项目实际

完成时间

年月

实

施

情

况概述

（概述以下内容：1.主要研究内容；2.主要技术经济指标完成情况；3.创新点和成果；4.知识产权、人才培养等情况）

目实施情况概述

（续）

技术资料目录

主要研制人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职称

文化程度

现从事专业

工作单位（盖章）

分工

注：本表由承担单位如实填写。

验收专家名单

序号

姓名

工作单位

从事学科

技术职称