胁痛诊疗方案.docx

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胁痛(胆囊结石、胆囊炎)2016年修订版

一、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断(周仲瑛等编《中医内科学》 中国中医药出版社

2007年2月第2版)

以右侧胁肋疼痛为主要表现,

部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒,口苦纳呆、厌食恶心等症,

常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。2、西医诊断(吴在德等编《外科学》人民卫生出版社,2010年3

月第七版)

症状:发作性上腹部不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛;夜间发作常见,饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。

体征:右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性,有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹,则形成边界不清、固定压痛的肿块;如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。

实验室检查:85%的病人白细胞增高,有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高,约有1/2的病人血清胆红素升高,1/3的病人血清淀粉酶升高。

(4)B超检查可见胆囊增大,囊壁增厚(>4mm),明显水肿时

见“双边征”,囊内结石显示强回声,其后有声影。CT、MRCP均能协助诊断。

(二)证候诊断1.肝胆气滞证

症候:胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。

2.肝胆湿热证

症候:胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

二、治疗方案(一)治疗原则

一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后以增强体质,减轻症状,控制炎症发展。

(二)一般措施

给予外科二级护理,普食,术前禁食水。

严密观察生命体征,神色、舌脉,以及腹部疼痛,发热等情况。(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药

肝郁气滞证

治法:疏肝利胆,行气止痛方名:肝郁气滞利胆汤

药物:柴胡10g茵陈10g 枳实10g 木香10g 元胡10g

白芍15g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川楝子9g川芎10g金钱草10g 炙甘草10g 荜拨10g

用法用量:颗粒剂,水冲服,每日1剂。2.肝胆湿热证

治疗:疏肝利胆,清热利湿方名:肝胆湿热利胆汤

药物:柴胡10g 茵陈10g 枳实10g 木香10g 金钱草10g白芍15g 炙甘草10g 厚朴10g 大黄6g 乌药10g 川芎10g荜拨10g 银花15g 连翘15g

用法用量:颗粒剂,水冲服,每日1剂,每日1剂。

(四)针灸治疗

(1)体针

主穴:足三里、日月、梁门、太冲,肝郁气滞证加期门,支沟肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。

操作方法:患者取仰卧位,肢体垂直进针寸,腹部穴位与腹平面成45度角斜向下进针寸,每隔5-10分钟重复手法一次,留针30分钟,诸穴均施捻转提插,酌情采用泻法或补法。

耳针

取穴:神门、交感、皮质下、肝、胆、脾、胃。耳穴用王不留行籽固定在穴位上,间断指压。

(五)择期行胆囊切除术,若病情危急行胆囊造瘘术。

(六)护理1.评估

腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。

既往史。

监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。

术前护理

选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。

遵医嘱使用镇痛剂。

胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化,以确定有无胆道梗阻。

术后护理

定时观察生命体征的变化,注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状,及时补充液体,保持出入量平衡。

胆囊造瘘管护理::妥善固定,防扭曲、打折,防脱落,保持胆囊造瘘管无菌,每日更换引流袋,下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时,观察有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等不适。

4、辨证施护:

肝郁气滞证

①卧床休息,保暖,防止受凉

②高热、无汗用50%酒精擦浴。

③鼓励病人多饮水,利于黄疸的消退。

④重症禁食,遵医嘱静脉输液,应用抗菌素。

⑤口服中药汤剂100ml,每日2次,观察服中药后疗效。

⑥大便干燥者给予导泻剂。

肝胆湿热证

①调节情志,使病人心情舒畅。

②饮食清淡,易消化,忌油腻食品。

③恶心、呕吐给予止吐药。

④观察服中药后疗效。

⑤针刺足三里、梁门、日月或太冲。5.健康指导

饮食要少油腻,宜高维生素,低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜,少吃油炸类的食物。

适当体育锻炼,提高机体抵抗力。

指导病人对异常现象的观察,若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄胆、白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口

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