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********医院
科室医疗质管活动记录手册
科 室
******医疗质管科编印
专业整理分享
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目 录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解
2.**********质与安全指标体系
科室质控小组职责与工作制
质管小组名单
**********科室住院诊疗分组管制及名单
科室质控工作计划
医疗质自查记录
（每季一次）
病历自查记录（每月一次）
核心制实自查记录（每月一个重点）
诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录
科室工作质目标完成情况统计
科室质与安全会议记录
科室季医疗质与安全教育记录
工作总结
专业整理分享
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**** 重点疾病和重点手术指标分解
科室
检测的重点疾病
重点手术
肾脏内科
重13
肾衰竭
重1
急性心梗
手7
经皮冠状动脉介入治疗
心血管
重2
充血性心衰
重15
高血压病（成人）
消化内科
内分科
呼吸内科经内科
重5重16重9.1重9.2
重9.3
重7重8重3.1重3.2
消化道出血急性胰腺炎
病短期并发症病长期并发症
为控制血的病无并
发症
细菌性肺炎慢性阻性肺气肿
脑出血脑梗死
肿瘤内科 重18经外科 重4
恶性肿瘤维持性化疗
颅脑外伤 手8
颅脑手术
重6 计身体多个部位的损伤 手1
骨科
髋.膝关节置换
重9.3
重10重11
重16重17
病下肢截肢术
结节性甲状腺肿
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
急性胰腺炎
恶性肿瘤术后化疗
手术3
手5手12
手14手15
胰腺除手术
腹腔镜下胆囊除术乳腺手术
胃除术直肠除术
普外科
手18.1 甲状腺癌联合根治术
胃远端、近端除术，全胃
手18.5
除术
手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物除术
手18.7 结肠、直肠除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾除术
乳腺外科
重17
恶性肿瘤术后化疗
手18
乳腺手术
手18.9 乳腺癌改根治术 乳腺癌保乳房术
胸腺外科 手4 食管除术
专业整理分享
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手13 肺除术
手18.3 全肺除术，胸腔镜肺癌除术
手18.4 食管部份除术、食管胃弓上、弓下吻合术手9 子宫除术
手18.13 双侧输管 -巢除术
妇科
手18.14 全子宫除术
手18.15 盆腔巴结清除术
手10
产科
手11
剖宫产阴道分娩
**********质与安全指标体系
序号
1
质与安全管指标
平均住院日
目标
≤12天
2
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
3
入出院诊断符合
≥95％
4
手术前后诊断符合
≥95％
5
病案首页主要诊断符合
100%
6
急危重症抢救成功
≥80％
7
清洁手术口甲级愈合
≥97％
8
住院病历合格
≥90％（无丙级病历）
9
事件报告
≥95％
10
院内急会诊到位时间
≤10分钟
11
治愈好转
≥90％
12
麻醉死亡
≤10％
13
药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知
100%
14
术前讨论、死亡病讨论、疑难病讨论
100%
15
法定传染病报告
100%
16
医嘱、处方合格
≥95％
17
急救物品完好
100%
18
急诊观时间
≤72小时
20
门诊病历书写格式合格
≥90％
21
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检
≥30%
22
开展成分输血比
≥85%
23
用血适应证合格
100%
24
输血前检测、输血治疗知情同意书签署
100%
25
术前准备制实，执
100%
26
手术标记执、手术核查、手术风险评估执
100%
27
事件报告制的知晓
100%
28
员工对患者安全目标的知晓
≥90%
29
符合进入临床径标准的患者达到入组
≥50%
30
入组完成
≥70%
31
上级医师对诊疗方案核准
100%
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32 出院小结规范
100%
33 知情同意书签署规范，内容完整，合格
100%
34 手术离体组织送检
100%
35 符合条件的自体输血断提高，术中合用血
≥95%
急诊人员设备操作与技能考核合格
术后患者诊治效果随访
100%
≥90%
38 病历在2个工作日内归档达≥95％，7工
作日达100%
39 员工对岗位相关的常用法法规知晓
100%
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6
人组成；科主任是科室质第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制、人员岗位职责；
3、在医务部、质管科和护部的指导下，负责本科室医、护质控制检查工作，抓好科内诊疗质、护质、医疗文件
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