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国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范

ChinaHealthcareSecurityTechnicalSpecificationof

Diagnosis-InterventionPacket(DIP)

首都医科大学国家医疗保障研究院

2020年10月

编写说明

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确医

疗保障是减轻群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大制度安排。要

求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九

大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中

心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的

多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服

务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，

推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，

使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保

支付方式改革，是建立管用高效的支付机制的重要路径。支付方式改

革的难点是探索发现合理的医疗服务成本，形成医疗服务资源配置标

准。一般均衡理论在医疗保健福利经济学领域的应用，为医疗卫生非

竞争市场环境下基于病种组合（CaseMix）随机均值的资源配置模式

提供了理论基础。进入大数据时代，我国的制度优势使得医保医疗数

据充分集聚，为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件。按病

种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）改变了样本推算总

体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种的

疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，

建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观的拟合成本、计算分值、

结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

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DIP在理念和操作方法上，符合国情、客观反映临床现实，适用

于医保治理、卫生改革、公立医院管理等诸多领域，具有公开、透明

的现代管理特性，可借此推动医药卫生治理体系和治理能力的现代化，

推动医保基金使用与区域卫生、医院发展间的平衡。为此，国家医保

局委托医保研究院组织专家制定了医保DIP技术规范。

本规范明确了DIP的数据基础及适用条件，阐明了DIP及分值

付费的原理与方法，确定了分值计算及医保基金结算的具体方法，提

出了医保监管、监测评价的具体要求。

DIP是医保、医疗大数据的挖掘利用，在分组方法、实施路径等

方面实现了理论和方法的创新，有待于在实际运用中进一步完善。

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目录

主要名词和缩略语表1

1.概述2

1.1定义2

1.2机制2

1.3总体原则3

1.4应用基础4

1.5适用范围6

2.实施条件和数据准备7

2.1基本条件7

2.1.1质量要求7

2.1.2组织管理9

2.2数据准备11

2.2.1数据来源11

2.2.2数据变量12

2.3审核治理13

2.3.1数据审核13

2.3.2数据治理14

2.4基线调查15

3.DIP主目录策略与方法16

3.1组合原则17

3.2核心病种与综合病种18

3.2.1核心病种的划分定组19

3.2.2综合病种的聚类组合20

3.3DIP目录分级22

3.3.1三级目录23

3.3.2二级目录23

3.3.3一级目录24

3.4DIP目录库的编制与应用24

3.4.1DIP目录的分级管理24

3.4