脑出血微创治疗提要全解.ppt

;;3.术前准备:剃头，采用CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点；苯巴比妥钠针0.1术前半小时肌注（含昏迷患者）；普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试；插导尿管；保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完）；调控血压，使之维持在相对正常水平;;;4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，可选用开颅手术；超过3-6小时，要立即开颅术，但在开颅术前，可酌情先行微创术，清除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解颅内压，可帮助提高抢救成功率；

5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。;;

⑴有出血倾向者，先常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。

⑵无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或单用生理盐水+地塞米松。;;5.穿刺抽吸血肿

穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。;;

7.闭管与开放引流

液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。;;;情况二．血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点：

一.要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；;二.要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压???引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；

三.是对加用脱水剂的患者，酌情减量；

四.是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶2-5万单位（只能用此一种），闭管2-3小时，再开放引流。;;Ｆ.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升以下。

Ｇ.穿刺针已保留６天。

Ｈ.慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转，引流液已清，虽每日仍引流出2-300毫升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术后3-4天，经闭管24小时，病情稳定者。;;11.血肿清除术中新鲜出血的防治

⑴新鲜出血预防

Ａ：脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再出血倾向大，微创术要慎用；

Ｂ：血肿清除时，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力冲洗；常规是采用粉碎针冲洗血肿时，每次抽3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全；

Ｃ：穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随意摆动（颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄，穿刺针往往固定不牢靠）；

Ｄ：注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便通畅，忌过早下床活动；;;方法2：立止血1-2支，加生理盐水至3-4ml后，血肿腔内直接注入，闭管2-4分钟。

方法3：肾上腺素1-2支加生理盐水至3-4ml，直接注入血肿腔内，闭管2-4分钟，达到止血目的后，再用生理盐水缓慢冲洗，以便减轻高浓度的肾上腺素对病灶周围脑血管及脑组织所造成的不良反应。

方法4：全身应用止血药物2-3种。

方法5：适当降低血压，注意防止病人躁动。;⑶术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理

有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况，要注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。

;12.术中注意点

⑴严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡与脑室相通引流管，开放引流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压