养老机构标准化管理规范方案表式.docx

院行政查房情况记录

查房日期

查房区域

参加人员

查房情况记录

记录人：

行政值班记录表

日间值班时间：月日至月日

1、夜间行政值班交班记录(晨间交班会):

2、落实夜间值班〔晨间交班会〕反映情况

3、院部工作：

夜间值班时间：月日至月日

1、日间行政值班交班记录：

2、落实日间值班反映情况

3、设备运行检查：

4、巡视记录

5、各生活区夜班情况记录

6、其它情况记录：

行政总值班：

注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职

责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情况，请附页说明。

会议、学习和活动记录

时间

地点

主持人

主题

记录人

参加人员

内容记录：

记录人：

意见反响表

编号：

反响表送达人

送达时间

年月日

所提意见或建议：

针对意见和建议采取的措施：

院长签名：

反响表接收人意见

执行部门

签名

日期

老人满意度测评表

测评内容

满意

(3)

较满意

(2)

不满意

(1)

说不出

〔0〕

1.您对接待人员的服务态度满意吗

2.您对工作人员的仪表仪容满意吗

3.您对护理人员的服务态度满意吗

4.您对护理人员的操作水平满意吗

5.您对医疗服务满意吗

6.您对现在的饮食满意吗

7.您对本院为您提供的居住环境满意吗

8.对本院为您提供的生活物品满意吗

9.对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗

10.您对承受服务的知情程度满意吗

总计：

您的其他意见和建议：

员工登记表

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

政治面貌

文化程度

技术职称

婚姻状况

现任何岗位

家庭地址

联系

身份证号

姓名

关系

工作单位

家庭

主要

成员

工作经历

受过何种专业培训

受过何种奖励

备注

填表人签名年月日

员工名册

序号

姓名

性别

出生年月

文化程度

工作岗位

家庭住址

联系

身份证号码

职工考勤表

序号

姓名

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

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9

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12

13

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23

24

25

出勤

夜班

加班

节日加班

缺勤

累计积休

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

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15

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17

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20

21

22

注：如有缺勤〔调休、病假、事假、婚假等〕或迟到、早退需在考勤说明上注明

说明：

院部

部门负责人：

制单：

日期：

年度职工体检登记单

序号

姓名

性别

体检结论

备注

培训方案

序号

申请部门

培训内容

培训时间安排

参加培训人员

培训方式

培训部门

培训教师

院长意见：

员工培训档案卡

姓名

性别

出生年月

文化程度

专业

入院时间

岗位职务

职称

现专业工作年限

岗前培训单

位

岗前培训

日期

岗前培训结果

培训日期

培训内容

培训

方式

培训单位

考核方式及成绩

备注

年度员工培训登记表

姓名

性别

培训日期

培训内容

培训单位

成绩

捐赠和领用款物登记

年度：

日期

捐赠款物名称

数量

捐赠单位

承受人

去向

领用

人

批准

人

经手人

老人入住登记表

姓名

性别

出生年月

退休金及收入

政治面貌

家庭住址

老人身份证号码

户籍所在

户籍所在地居委会名称

担保人

姓名

与老人关系

家庭地址

联系

联系人

入住原因要求

申请人：日期：

体检及家访意见

经办人签名：日期：

护理级别初定

专护□一级□二级□三级□

护理级别评估小组责任人日期：

院长意见

院长签名：日期：

备注：

入院调访表

一、老人基本信息

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

宗教信仰

经济来源

社保卡号

婚姻状况

□已婚□离婚□丧偶

受教育程度

□文盲□略识文字口能读写最高学历()

户口地址

区路/(村)

开

号室

现居住地址

区路/〔村〕弄号室

联系人

情况

姓名

与老人关系

邮政编码

手机

二、老人自理情况

进食

洗澡

修饰

穿衣

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常□

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口

排泄

移动行走

认知能力

情感行为

基本自理

轻度异常口

中度异常□

重度异常口

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常□

基本自理

轻度异常口

中度异常□

重度异常□

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口

视觉能力

听力

其他特殊情况说明

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口

基本自理

轻度异常口

中度异常口

重度异常口