血浆置换及临床的应用.ppt

学习目标血浆置换的定义血浆置换的机制血浆分离技术和方法血浆置换的不良反应血浆置换在肾脏病中的应用血浆置换在脓毒症和多脏器功能障碍中的应用血浆置换(PlasmaExchangePE)是血浆治疗中最传统的一种方法，是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品的治疗方法一.定义二.机制①清除致病因子血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子,PE能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆成分（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到暂时减轻和治疗疾病的目的。机制机制通过PE能有效清除的物质通常分布容积小、代谢半衰期长，对于分布容积大、半衰期短、生成快的物质，血浆置换清除率低，且体内很快再生，很难使其浓度很快下降。机制PE对大多数疾病都并非病因性治疗，只是比药物更迅速、更有效的降低致病因子浓度，终止由此导致的损害，使疾病得以暂时性缓解，故不能忽视针对性的病因治疗。机制②补充血浆因子PE治疗通过输入正常的新鲜血浆，可补充正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、调理因子及其他重要的生物活性因子。机制③免疫调节作用通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。输入的免疫球蛋白分子的Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。三.血浆分离的方法和技术PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法1.膜式血浆分离膜式血浆分离器是用高分子生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定、生物相容性好和通透性高的特点。通常的生物膜材料包括双醋酸纤维素、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。（一）血浆分离的法膜式血浆分离器的特点①面积相对较小，为0.2-0.5㎡，纤维较为粗短，直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 ②膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5um，对白蛋白（66kD）的筛选系数大于0.95，对IgG(150kD)的筛选系数大于0.9，对IgM（970kD）的筛选系数大于0.8，但对分子量较大的免疫复合物和冷球蛋白的通透性差。血浆分离的方法●血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比●受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。血浆分离的方法②离心式血浆分离是根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。血浆分离的方法（二）血浆置换技术1.血管通路血流量通常设为50-100ml/min,多数患者可选择经外周静脉建立血管通路，少数患者也可经股静脉穿刺。合并肾功能损害（如急性肾炎）的患者，可进行中心静脉置管建立血管通路，以保护外周血管，并为肾脏替代治疗提供通路。2.抗凝剂●肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的2-2.5倍。●低分子肝素抗凝●枸橼酸抗凝,与血流量的比例为1:12-30重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用量，以免血钙过低加重肌无力。血浆置换技术3.置换液PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。常用的置换液有白蛋白和血浆。血浆置换技术①人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。人白蛋白溶液不会导致感染和过敏反应，但价格昂贵，不含凝血因子、免疫球蛋白，可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗的最后，补充总置换量20%的新鲜血浆。血浆置换技术②新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆蛋白（如免疫球蛋白、补体）的患者，需要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理需要的置换液。血浆置换技术③其他：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗的费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于