循证医学和全科医学一位临床医生对循证医学的思考.ppt

什么是临床能力（clinicalexpertise）职业精神知识技能和临床经验主动学习能力临床医生务必走出误区：其他证据专家经验RCT全科医学和EBM的相互关系医生的职业精神医学人才的成长需要时间和实践全科医生的成长专科医生要有全科的整体观念EBM促进医生成长EBM的精髓是：最佳证据医生能力病人愿望临床决策全科医生需要EBM诊断学能力早期发现社区处理转诊技能？恶液质生命体征异常叩诊浊音呼吸音减低支气管呼吸音爆裂音喘鸣诊断标准：从临床中来，到临床中去疾病的认识与治疗是一个动态过程无症状高尿酸血症急性期间歇期慢性期秋水仙碱丙磺舒别嘌醇苯溴马隆非布司他13世纪1950196019672008证据的应用要结合病人的特点阿司匹林治疗冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

神奇的阿司匹林全科医学与循证医学——一位临床医生对循证医学的思考医学的发展不变的是职业精神16世纪维萨里人体解剖学经验医学向实验医学转变17世纪哈维血液循环的发现（显微镜的发现等）18世纪莫干尼病理解剖学疾病认识从症状到器官、生物学病因E.Jenner牛痘接种公共卫生和社会医学19世纪微尔啸细胞病理学（形态）巴斯德发酵及传染病微生物所致经典免疫学……19世纪临床医学诊断学临床诊断手段：听诊器血压测量体温计体腔镜伦琴X光线外科学发展、妇科、泌尿外科、眼科等植物药、阿司匹林合成预防医学立法20世纪……公元前8000年早期医生实行环钻疗法、放血疗法……公元前400年希腊医生希波克拉底开创科学的医学（医者德行）在我被吸收为医学事业的一员时，我严肃的保证，将我的一生奉献于为人类服务。我予我师以尊敬和感恩。我以良心和尊严来行使我的职业。病人的健康将是我首先考虑的。尊重病人所交给我的秘密。极尽我所能来保持医学职业的荣誉和可贵传统。同道皆为兄弟。不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我与病人的关系。我对病人的生命从其孕育开始就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义的事情。我出自内心并以我的荣誉，庄严地在此保证。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义的事情。我出自内心并以我的荣誉，庄严地在此保证。西方全科医学产生和发展的历史背景起源于18～19世纪：西方国家通科医生GeneralPractitioner，GP通科医生感染性疾病是对人类健康的最大威胁关爱与同情个人-家庭的忠实伴侣TheDoctor,bySir.LukeFildesE.Jenner1749-1823衰落：20世纪20－40年代“马鞍形”发展、FrancisPeabody的“钟摆”观复兴：20世纪50－60年代全球面临的三大卫生挑战魔弹!!!西方全科医学产生和发展的历史背景人口老龄化卫生革命任务转变第一次?第二次(慢性病、退行性疾病?)卫生费用过快增长全科医学相关概念——家庭医学全科医学和家庭医学是近义词医学专科对个人以及家庭提供持续的综合的医疗照料整合了生物学、临床医学以及行为科学的有宽度的专科。家庭医学的范围涵盖所有年龄、任何性别、每个器官系统和所有存在的疾病（AAFP，2009）。家庭医学职业的挑战性和满足感亲近病人，被信任尊敬，与他们成为朋友预防和早期识别疾病是这门学科的重要特征。以人为中心以家庭为单位以社区为基础全科医生必备的6种核心能力（WONCA-Europe）