电梯安装、改造、大修施工自检报告.docxVIP

电梯安装/改造/大修施工自检报告

——有机房曳引驱动电梯

使用单位：安装地址：使用编号：施工单位：施工责任人：电梯质检员：

填写日期： 年 月 日

说 明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》