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重庆市医师证书遗失补办申请审核表
姓名
性别
出生年月
民族
学历
学位
毕业学校
现所在单位
《医师资格证书》编码
《医师执业证书》编码
通讯地址、邮编及电话
执业级别
执业类别
执业地点
执业范围
补办证书类型及补办原因
申请人:年月日
申请人所在单位意见
负责人：公章
年月日
县级卫生行政部门意见
级别：
类别：
负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
级别：
类别：
医师资格
证书编码：
负责人：公章
年月日
备注：
注：1．本表一式二份，一份存省级卫生行政部门，一份存本人人事档案。
2．“县级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。
3．申请人所在单位应在申请审核表照片上加盖公章
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