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霍乱流行病学个案调查表

病例编码

1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别（1）男（2）女

1.3年龄（岁、月）

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他 （注明）（18）不详

1.5文化程度 （1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学及以上（7）不详

1.6现住址

1.7户地

1.8工作（学习）单

1.9联系人，联系电话（或手机）

2.发病情况

2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（

2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院

（4）其他

3.临床资料

3.1临床症状

3.1.1感染类型 （1）病人（2）带菌者

3.1.2腹泻 （1）有（2）无

3.1.3每天最多腹泻次数

3.1.4粪便性状

3.1.5腹泻方式

3.1.6呕吐

3.1.7呕吐方式

3.1.8发热

3.1.9腓肠肌疼痛

3.1.10失水情况

3.1.11临床类型

3.2诊断依据

3.2.1感染者发现方式

（1）

（1）

（1）

（1）

（1）

水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜

里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛

有（2）无

喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他

有（2）无最高体温 °C

（1）

（1）

（1）

有（2）无

重度（2）中度（3）轻度

重（2）中（3）轻

（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院

2.1发病日期

—年—

—月—

—日—

—时

2.2发病地点—

2.3首诊时间—

2.4首诊单位

—年—

—月—

—日—

—时

2.5诊断医院—

2.6报告时间

—年—

—月—

—日—

—时

2.7住院时间—

—年—

—月—

—日—

—时

2.8出院时间—

—年—

—月—

—日—

—时

（4）个体诊所（5）其他（注明）—

3.2.2确诊依据 （1）临床（2）病原学

3.2.3采样时间年月日时

3.2.4送检时间年月日时

3.2.5送样单位 （1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫

生室（5）个体开业

3.2.6检验结果报告时间年月日时

3.2.7检验结果 （1）小川（2）稻叶（3）O139

3.3病人转归 （1）痊愈（2）带菌（3）死亡

流行病学调查

4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）

4.1.1外出史 （1）有（2）无

4.1.1.1去过何地

在该地有无下列活动

4.1.1.2住宿（1）有（2）无

4.1.1.3用餐 （1）有（2）无

4.1.1.4带回食品 （1）有（2）无食品名称

该地有无同样疾病 （1）有（2）无

4.1.2外人来家 （1）有（2）无

4.1.2.1来自何

4.1.2.2该地同样疾病 （1）有（2）无

来后有无下列活动

4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无

4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无

4.1.2.5带来食品 （1）有（2）无食品名称

4.1.3接触过同祥病人 （1）有（2）无

4.1.3.1接触时间年月日时

4.1.3.2接触地点

接触方式

4.1.3.3同吃

（1）有

（2）无

4.1.3.4同住

（1）有

（2）无

4.1.3.5护理

（1）有

（2）无

4.1.3.6其他

（1）有

（2）无

4.2饮食情况（病前5天内）

4.2.1饮生水 （1）有（2）无

4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他

4.2.3吃生冷食品 （1）有（2）无

4.2.4生冷食品名称，购买地点

4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无

4.2.6熟食品名称 ，购买地点

4.2.7其他可疑食品名称，购买地点

4.2.8在外就餐史 （1）有（2）无

4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他

就餐地点名称

4.2.10同餐人数

4.2.11同餐日期年月日时

疫点疫区处理

5.1防疫站接到报告时间年月日时

5.2防疫站到达现场时间年月日时

5.3疫点个

5.4范围 户个

5.5解除时间年月日时

5.6终末消毒时间, 年月日时

5.7病人隔离 （1）是（2）否

5.8隔离地点（1）住院（2）在家

5.9解除隔离时间—5.10病人粪检情况

—年 月—

—日 时

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

时间

结果

小结

调查者单位

审查者

调查者

调查日期.