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附件1
孵化库项目申请表
项目名称
申报单位
项目所在国别
申报日期年月日
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项目申请表
一、项目基本信息
项目名称
中文
英文
实施地区/国别
项目申报单位
项目负责人
姓名：职务：
电话：手机：
电子邮件：
项目联系人
姓名：职务：
电话：手机：
传真：电子邮件：
通信地址及邮编：
项目合作伙伴
（中方）
项目合作伙伴
（外方）
项目领域
减贫（）粮食安全（）抗疫和疫苗（）
发展筹资（）气候变化和绿色发展（）
工业化（）数字经济（）数字时代互联互通（）
其他_________________
2030年可持续发展目标及子目标
项目受益方
项目投资匡算
（万元人民币）
资金来源（如有）
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（计划）起止时间
_______年________月到_______年________月
受益方意见，或与受益方沟通情况及其同意入库的明确意见
计划实施机构
由申请单位开展项目实施（）
需寻找实施机构（）
其他_______
入库需求
获得资金支持（）获得政策支持（）
获得宣介支持（）匹配受益方（）
其他_____________________________________________
信息公开意愿
1.是否同意将本项目信息通过网络渠道公开？是（）否（）
2.是否同意将本项目向第三方进行推介？是（）否（）
3.其他_______________________________________
项目概要
（不超过500字）
项目申报单位、合作伙伴简介
（一）项目申报单位的机构简介、类似项目经验、专业技术能力等。
（二）项目合作伙伴（中方、外方）的机构简介，双方前期合作概况等。
三、项目背景
四、实施必要性
五、项目具体内容
（一）投资规模（应附项目投资匡算及测算表）。
（二）项目主要内容/物资清单。
（三）项目实施地点及基本情况。
（四）项目主要功能、拟实现目标、拟实施时间及拟采取的实施方式、各方分工建议。
（五）对于项目实施所需配套条件（市政/道路/水电/征地/拆迁/环评/后续运营维护要求等）的考虑。
六、后续运营维护考虑
（一）项目实施完毕后后续运营维护责任方及后续运营维护资金来源。
（二）是否需要相关方提供一定时间的运营、维护、培训支持；支持时间及大概费用。
七、其他相关情况说明
八、项目附件清单
（项目投资匡算及测算表、已有的立项前期论证成果文件如可研报告等）
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