手术质量安全提升方案(11.17).pptx

《手术质量安全提升行动方案》解读

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行动目标：利用3年时间，到2025年末

①住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降；

②非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰；

③住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰；

④手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低；

⑤日间手术占择期手术的比例进一步提高；

⑥四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实;

行动监测指标（8项）：

①住院患者围手术期死亡率；

③手术并发症发生率；

⑤麻醉期间低体温发生率；

⑦日间手术占比；;

5;

行动步骤：

①启动阶段（2023年8月）

——各医疗机构制定措施，启动行动

②实施阶段（2023年9月-2025年9月）

——开展具体工作，落实手术分级管理要求，实现手术质量安全持续改进；

③总结阶段（2025年10月-12月）

——全面总结评估、形成常态机制;

四级手术目录：

在各科室上报的基础之上进行修订、测算，会后下发各手术相关科室，

要求：科室筛选出本科室手术范围四级手术目录，

目录向科室医师传达，规范进行四级手术术前MDT。

手术相关授权管理：

按照国家《手术分级管理办法的》要求，各科室手术分级管理工作小组需

要对手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估，根据结果进行手术相关授权管理（下周三11.22日前完成）。;

授权的流程：

①已经全面梳理我院各科室近5年（2019.1-2023.9）全部手术数据，形成科

室实际手术目录并下发科室（目录不允许变动，以此为授权依据）；

②科室手术分级管理工作小组召开会议，对所有医师进行综合评估（包括：技

术能力、手术质量安全、围手术期管理、医患沟通能力等），留存会议记录和照片；

③具体流程：由医师OA提出申请《承医附院手术医师定期能力评价与授权申

请表》→科室主任审批→医患办评价→医务处评价→医疗技术管理委员审批、授权。;

OA审批中，个人授权以附件形式提交：;

加强新技术、新项目的管理：

①加强日常管理：新技术、新项目不在每年年初汇总申报，改为日常管理，

要求第一例开展第7个工作日内向医务处、门诊部报备（OA申请），开展1

项，论证1项，开展前需要伦理委员会备案，未报备严禁违法开展；

②每年评奖，以日常报备为准，不在报奖之前统一收集，未报备无评奖资格；

③根据制度要求，年初进行新技术、新项目转常规论证，要求满3年的新技术

必须参加论证转常规，避免报奖后不再开展现象。;

严格落实重大手术、医疗风险、负性事件的报告审批：

①并发症、非计划重返、非计划再住院的发生，未上报加大处罚力度；

②重大手术、高风险手术、术后并发症等情况，科室必须开展讨论，并记录

于病历中和疑难病历讨论本上；

③麻醉科落实术前讨论制度，高危、疑难复杂麻醉要麻醉前讨论；

④各科室要加大开展无痛相关诊疗工作，如科室想开展，需要协调，可以联

系医务处。;

科室主任要落实主体责任：

①加强科室医疗质量的管理、每月召开科室质控会议（三甲评审要求）；

②落实肿瘤、四级手术MDT工作；

③提高无痛诊疗业务开展占比；

④普通手术方案——带组组长知情，批准；

特殊、复杂手术申请——科室主任知情，批准；

⑤麻醉科落实麻醉方案讨论;

加强患者术前管理，充分告知：

①修订了《手术部位标识管理制度》，各科室按照规范进行术前标识；

②要求患者住院当日开展“预康复宣教”，可以采取由主管医师、护理组、

和康复科协作等多种形式，但必须开展，后期去病房检查，落实绩效；

例如：术前肺功能的锻炼指导，术前对肢体功能指导，术前对胃肠手术术

后饮食的指导，术前预防血栓指导等。

③科室按照《择期手术麻醉与术前准备诊疗常规》，核实术前药物使用；

④涉及耗材、器械的手术，提手术单时必须点选具体耗材和备注。;

落实手术安全核查制度：

①手术患者手术室和科室使用PDA进行信息化交接（已开始）；

②提手术单的术者将自动提取到手术记录中，禁止修改，杜绝计划手术医师

与实际手术医师不一致的情况（网络升级后实现）；

③加强手术三方核查制度落实，核查有误时，严禁参与手术三方离开手术室，

一旦发生，核查三方均进行处罚。;

严密监测术中生命体征，执行诊疗规范：

①术中体温管理：手术患者加强术中低体温管理，医院为每间手术室