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全面提升病历内涵质量实施方案解读;
主要内容
以制度落实为抓手,夯实病历基础质量
以临床诊疗为主线,提升住院病历内涵质量
以完整准确为目标,加强非住院病历管理
以信息化为助力,提高病历质量管理效能
强化责任落实,优化病历质量管理机制;
工作目标:利用3年时间,至2025年末,形成机制明晰、运行通畅的院内病
历质量管理体系,病历内涵质量明显提升;
行动步骤:
启动阶段(2023年8月-9月)
--各医疗机构制定工作措施,启动行动
推进阶段(2023年10月-2025年9月)
--开展具体工作,落实质量管理工作体系,实现病历内涵质量持续改进
总结阶段(2025年10月-12月)
--全面总结评估推广经验;
严格病历书写时限
严格落实首次病程记录、入院记录、抢救记录、手术记录、出院
记录等关键节点记录书写时限要求。(病历书写时效性2024年底目标为≥90%并持续提升)
★首次病程记录--患者入院后8内完成(需本院,实习医师、试用期人员均不可)
★入/出院记录、再次或多次入/出院记录--患者入院后24h内完成
★手术患者--术前1天有术前小结、术者查房记录;手术记录应当在术后24h内完成;术后首次病程记录术后即时完成,术后连续3天有术者或上级医师查房记录,术后3天内须有病情评估
★会诊记录--会诊结束即刻完成
★急诊留观患者6小时内完成留观病案记录,24h内有上级医师查房记录★有创诊疗操作记录--操作完毕即刻书写;
保证病历资料完整
按照要求完成各项病历记录,妥善保存辅助检查报告单、医学影
像检查资料、病理资料和知情同意书等,确保病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门责任,提高出院患者病历归档完整率,杜绝病历缺页、缺项等问题发生。(2024年底目标为95%并持续提升,2025年底目标为≥98%并持续提升);
确保病历客观真实
医务人员要亲自参与诊疗活动,并如实书写病历。落实上级医师对实
习、试用期医务人员病历书写审阅(修改)责任,严格落实上级医务人员审查修改下级医务人员病历的责任和要求,保证???历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实,严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者(家属)签字。
★患方签字的医疗文书,不要再进行擅自修订
★电子病历修订,系统实时进行身份识别、保存历次修改痕迹,标记准确的修
改时间和修改人信息;
确保病历书写规范
优化简化住院病历书写规范,进一步规范病案首页填写、门急诊
病历及日间诊疗病历书写等。加快落实“四统一”工作,规范使用标准医学术语和缩写,规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码,保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯
★四统一--病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词;
按时间节点及时书写病历,制定《运行病历时效性质控报表》,根据科室触发次数进行科室绩效
严格遵照要求修订病历,内网《归档病案修改情况说明》《住院患者信息更正申请表》,保障病历的客观、真实
疾病诊断代码、手术操作名称、手术操作代码等,临床医师按照要求进行点选,不允许人工输入
梳理各科室现阶段可实现归档的病历项目(30项),需要临床科室配合推进无纸化进程,逐步推进实施电子化归档;
提升关键行为记录质量
按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术(
肿瘤放化疗)、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况,记录能完整准确反映参与人员、实施过程、使用药品、耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等,讨论性记录具备完整逻辑性,具有支撑结论性意见的依据。;
提升关键环节记录质量
提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、转科记录、出院记
录等关键环节记录质量,特别是患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等,确保病历记录全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实,准确反映诊疗思维和诊疗过程。
★入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及出院前病程记录中有患者
病情评估内容。
★入住和出ICU病房患者,在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分;
提升关键结果记录质量
要将患者接受的各项检查检验(包含委托第三方的检查检验)结果进
行汇总分析和结果研判,不得以检查检验报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应处置措施,并在后续病程记录中体现处置效果。
★辅助检查结果以及分析
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