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亲属情况申报表

●以下内容需如实填报，若提供虚假亲属情况意图骗取公证书的，公证机构有权拒绝出具公证文书，并将公证申请人列入公证系统黑名单、追究法律责任，情节严重的移送司法机关处理。

兹有，曾用名，性别，于年月日出生，

生前住址，原公民身份号码：，

于年月日因在死亡。其有婚姻共段，共生育个子女（包括非婚生子女），收养个子女，继子女个。经核实，其具体直系亲属情况如下：

关系人

姓名

出生日期

公民身份号码

生存情况

父亲

健在/死亡时间

母亲

健在/死亡时间

配偶情况

第一任

健在/死亡时间

第二任

健在/死亡时间

第三任

健在/死亡时间

子女情况

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

子/女

健在/死亡时间

如死者有继父母、养父母、收养子女或形成扶养关系的继子女等其他情况的请在此加以说明：

申办公证的所有继承人共同声明

我们是被继承人的合法继承人。被继承人的所有继承人均已在本表格中列明，并无遗漏。被继承人生前（有/无）遗嘱（或遗赠扶养协议）。以上情况均属实，如有虚假愿意承担一切经济和法律责任。

申请人签名：

年月日

了解被继承人与申请人之间亲属关系情况的具体单位或者人员：

单位名称：

单位地址：

联系方式：

人员信息：

人员身份及与被继承人关系：