3.工业互联网标杆示范项目申报书（模板）.doc

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附件3

202X年佛山市工业互联网标杆示范项目申报汇总表

区经济部门（盖章）：

序号

项目名称

申报单位

项目投入（万元）

支持方向

所属行业

项目简介

（项目建设内容等）

项目成效

（须有量化考核绩效指标）

项目建设周期

联系人

联系

方式

牵头

联合

备注：1.“支持方向”，工业企业工业互联网应用标杆填写“应用标杆”，5G+工业互联网应用标杆填写“5G标杆”；

2.“项目建设周期”应细化到具体日期；

3.“联系人”、“联系方式”填写牵头单位联系人。

20XX年佛山市工业互联网标杆示范

项目申报书

牵头单位名称：（单位公章）

联合单位名称：（单位公章）

申报标杆类别：□工业互联网应用标杆

□5G+工业互联网应用标杆

联系人：

联系电话：

推荐单位：（单位公章）

二〇二二年X月

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申报函

致：佛山市工业和信息化局

根据《佛山市推进制造业数字化智能化转型发展若干政策措施操作细则》（佛工信函〔2021〕4号），正式授权下述签字人（姓名和职务）代表（申报单位名称），提交下述文件及附件资料一式3份申报“20XX年佛山市数佛山市工业互联网标杆示范项目”，并保证所提交的资料是真实的、准确的。

申报单位名称（公章）：

申报单位法定代表人（或授权代表）签字（或盖章）：

日期：年月日

承诺书

申报单位

承诺

本单位近三年以来在专项审计、绩效评价、监督检查等方面未出现过重大违法违规情况，且无失信行为，在佛山市工业和信息化局不存在逾期未验收项目。本单位承诺对申报项目及申报资料的真实性、合法性和可行性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。如有违反上述承诺的不诚信行为，愿意承担相关由此引发的全部责任。本单位自愿配合业务主管部门开展审计、宣传等工作。

?

申报单位（盖章）:

法人代表（签字）:

日期:年月日

区经济和科技促进局（经济促进局）审核意见

本单位承诺已对申报资料的符合性进行核查，对企业的申报条件和申报资格的符合性负责，对审核过程和推荐结果负责。申报材料中所有复印件已核实原件，并与原件相符。

区经济和科技促进局（经济促进局）（盖章）:

日期:年月日

一、申报单位及标杆基本信息表

（一）制造业企业基本信息

单位名称

组织机构代码/三证合一码

成立时间

单位性质

□国有□民营□三资

注册资本（万元）

单位地址

申报联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

E-mail

上年主营业务收入（万元）

员工总数（人）

是否设立技术研发中心

研发人数（人）

近三年情况

2019年

2020年

2021年

总资产（万元）

债率（%）

主营业务收入（万元）

信息化投入（万元）

纳税情况（万元）

单位简介

（二）工业互联网供应商（电信运营商）基本信息

单位名称

组织机构代码/三证合一码

成立时间

单位性质

□国有□民营□三资

注册资本（万元）

单位地址

申报联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

E-mail

上年收入（万元）

员工总数（人）

单位简介

（三）项目基本信息

标杆名称

起止时间

投入成本（万元）

标杆面向的场景

标杆方案的特色

标杆实施的效果

二、2021年工业互联网标杆示范项目（第二批）绩效目标表

项目填写内容

填写说明

项目名称

项目单位

包括所有联合申报单位

项目总投入金额

项目已投入金额

申请财政扶持金额

单位：万元

实施周期

年月日至年月日

须与项目基本信息内容一致。

总体绩效目标

支出内容和预算

支出内容

支出预算

使用单位

1.“支出内容”指资金具体用途；

2.单位：万元；

3.“使用单位”指使用该支出内容的项目单位。

总投入

自筹资金

财政扶持

项目实施效果

指标类别

项目实施前

实际水平

项目实施后

实际水平

说明

1.必须包含3个以上可量化考核绩效指标；社会效益指标和经济效益指标为必填项。

2.“说明”栏为选填项，对指标反映的项目效果进行必要说明。

数量指标

社会效益指标

……

经济效益指标

……

可持续影响指标

……

三、申报书编制格式

制造业企业概况

1、制造业企业基本情况。包括但不限于法人所有制性质、主营业务，近年来的销售收入、利润、税金、组织架构、管