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智障儿童学习能力评估表

姓名

性别

出生日期

年月日

评估人

评估日期

年月日

评估

领域

评估内容

评估结果

3

2

１

0

1．

粗

大

运

动

1。1姿势控制

1.1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动

1.１．2坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体

1.1.3站姿控制:能持续站着５分钟并能自由转动身体

1。1.4跪姿控制：双膝着地跪5秒

1．1.5蹲姿控制:半蹲着5秒

1。2移动能力

１。2。1翻身：-能左右侧翻

2

-能自己由俯卧翻成仰卧,或由仰卧翻成俯卧

—能自己连续翻身

1。2。2爬行：—以双手双膝撑地爬行

—以双手双膝撑地爬过障碍物

1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行５0㎝

1．２.４行走:维持平衡自己行走3m

1。２.５跑步：以正确姿势跑5m米或以上

1.2.6跳：—在原地双脚连续跳10次

—连续向前跳过5cm高得障碍物

—在弹跳床上连续跳１0下

1.2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下1０个阶梯

1．３运动与游戏技能

1．３.1球类运动:—有目标地抛球

-有目标地接球

—有目标地投球（投５次有2次准确)

1．3．２垫上运动:—能模仿做各种做翻滚得垫上运动

—能模仿做各种做爬行得垫上运动

-能模仿做各种做姿势模仿得垫上运动

１.3．３模仿运动：模仿做简单得体操动作

1。3.4游戏:玩有规则得游戏且遵守游戏规则

1．3.５循环体能:能自己在各种器材间循环前进

本领域合计分：

2、

精

细

动

作

２.1抓放能力

2．1。1捡取小物品：用拇指、食指捡取１个小物品

2.1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置

2。１。3腕部旋转：能连续旋转腕部

2。１。4双手协调：双手能协调操作且用力适当

2．2作业能力

2。2.１堆叠能力:将5个方块堆成高塔形

2．2。2嵌塞能力:将5个小物品塞入窄口容器内

2。2.3顺序工作能力:依上、下、左、右得顺序工作

2．2．４顺序套物能力:依顺序套叠３种大小得物品

２.3工具使用

2。3．1仿画线条:仿画直线、横线

２.3。２粘土类造型：—用器物切割橡皮泥

—用手把橡皮泥搓成条形

—用手把橡皮泥搓成圆球形

2。3。3折纸：模仿把纸张对折2次

2.3。４开关容器：拧开、关上常见得容器盖子

2.3。5使用文具:会使用2～4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）

２.3．6使用剪刀:自己剪断纸条

本领域合计分

3、

感

官

知

觉

3.1视觉得运用

3．1.１视觉敏锐度:瞧到眼前约1m得小物体

３

3.１。2视觉追视能力:—追视视野内一个方向移动得物体

３

-追视视野内任何方向移动得物体

3．1.３视觉辨别能力：—以视觉辨别不同得形状

—以视觉辨别不同得颜色

—以视觉辨别不同得大小

３.1。４眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上

-用绳子穿珠１0粒或以上

-将形状相同得物品加以配对

—将形状相同得物品加以分类

—将颜色相同得物品加以配对

—将颜色相同得物品加以分类

-将大小相同得物品加以配对

—将大小相同得物品加以分类

3．1.5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定得物品

3．1.6视觉记忆能力：指出刚才瞧到得物品3种以上

３。1。7空间位置得知觉能力:—分辨上下空间位置得关系

—分辨左右空间位置得关系

—分辨里外空间位置得关系

３.1。8视动统整能力：—模仿画线段(如直线、左斜线、右斜线)

-模仿画简单图形（如圆形、三角形）

—仿写简单得文字

3．2听觉得运用

３．2.1听觉敏锐度：能注意身边熟悉得或特定得声音

3

3．2.2听觉辨别能力:能分辨各种不同得声音

3．2.3听觉记忆能力：听简单得指令展开活动

3.2.4听觉顺序能力：依序反应刚才听到得2个或3个指令

3.3触觉得运用

3．3．１触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应

３.3.2触觉辨别能力:以手部触觉分辨各种物品

3。3.3触觉记忆能力:—指出刚才摸到得物品