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脑卒中患者生活空间发展轨迹及预测因素研究问卷模板
1.受调查人
2.调查者
()
3.日期
()
附录A
一般资料调查表
4.性别[单选题]
○男
○女
5.年龄(岁)
()
6.住院号
()
7.NIHSS得分
()
8.家庭住址
()
9.体重(kg)
()
10.身高(cm)
()
11.民族[单选题]
○汉族
○其他_________________*
12.脑卒中类型[单选题]
○缺血性脑卒中
○出血性脑卒中
13.是否首发脑卒中[单选题]
○是
○否,此次是第?次发生卒中_______________
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