住院病历书写基本规范.docVIP

住院病历书写根本标准

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单〔化验及影像〕、体温单、住院病案首页、出院记录、双向承诺书、特需用药同意书等。其他：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。其他：再次或屡次入院记录。

入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者、住院病历号等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间，字数不应超过20

个，能导出第一诊断。主诉病症多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无病症、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

〔三)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序

书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。

2、主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、

持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。

3、伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治

疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号〔“〞〕以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、

体重等情况。

6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史中予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业

与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传

倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

(六)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情

况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、胆、脾、肾等〕，直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关

专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。

(七)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查

时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“暂无〞。

(八)入院记录中的诊断局部统一书写为“初步诊断〞。初步诊断为多项时，应主次清楚

诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？〞；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查〞，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时

应按顺序编码。

(九)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧。

患者入院缺乏24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

患者入院缺乏24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断