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经口内镜下肌切开术及其衍生技术应用的研究进展2023

贲门失弛缓症是一种罕见的原发性食管运动障碍疾病，其特征是食管蠕动

受限及食管下括约肌（LES）松弛障碍，临床症状主表现为吞咽困难、

反流、胸痛及体重下降，严重影响患者生活质量。目前贲门失弛缓症病因

尚未明确，治疗上以降低LES压力，缓解临床症状为主，常用治疗方法包

括药物治疗、内镜下注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张术和腹腔镜下Heller

肌切开术（LHM）等。

2007年，Pasricha等在动物模型中开发了一种崭新的使用黏膜下隧道的

内镜下肌切开技术，随后2010年Inoue等发表了一种新型内镜技术用于

治疗贲门失弛缓症一一经口内镜下肌切开术（POEM）0首次报道后，

POEM在全世界迅速开展，许多文献相继报道了POEM具有疗效显著，

安全性高等优点，长期症状缓解率达73%~91%，与LHM疗效无显著差

异，且因其创伤小、恢复快、性价比高等优势，逐渐成为了贲门失弛缓症

的一线治疗方式。

POEM自问世以来，便在不断发展更新，革新了内镜治疗领域。研究者们

对POEM的手术步骤进行着不断地优化和改进，包括开口位置的改变，

全层或部分肌切开的选择，以及合适的肌切开术长度的确定等，也不断地

在原有术式的基础上开创新的手术方式，达到更好的治疗效果及减少并发

症。POEM技术在治疗贲门失弛缓症效果良好的基础上，逐渐被应用于其

他食管及食管外疾病的治疗，解决了更多临床问题。本文围绕POEM手

术方式的改良和研究进展以及新技术的应用展开综述。

一、POEM基本流程

(—)术前准备

1.食管清理：术前求患者禁食48

h,麻醉前常规使用内镜清理食管腔中食物残渣及液体，并使用无菌水冲

刷管腔，防止麻醉误吸及伤口感染。

2.体位选择：可选择仰卧位、左侧卧位、仰卧右肩抬高位，内镜医师可根

据液体在最低位原则判断食管壁方位。

3.麻醉方式:通常采用气管插管静脉全麻。

(二)传统操作步骤

1.麻醉和体位:通常采用气管插管和全身麻醉，患者采取仰卧位。

2建.立黏膜下隧道:传统POEM于食管前壁距胃食管交界处(EGJ)上方

约10cm处予10mL含0.3%靛胭脂的生理盐水进行黏膜下注射，水垫形

成后电刀切开黏膜形成隧道开口。传统隧道开口为纵型切口，长度约1.5

cm0通过类似ESD技术分离黏膜与肌层至EGJ下方2~3cm,建立黏膜

下隧道。

3.肌层切开：于隧道内从EGJ口侧5〜7cm至其下方2cm切开食管环形

肌，保留纵形肌。

4.闭合隧道对出血部位进行电凝止血,吸引出隧道内多余的血液和液体，

使用金属夹将黏膜开口夹闭。

（三）POEM的手术指征及禁忌证

POEM通常用于治疗特发性贲门失弛缓症，也可用于治疗其他食管动力性

疾病,传统POEM的禁忌证包括合并其他系统疾病无法耐受手术，及食

管黏膜下层严重纤维化无法建立黏膜下隧道的患者。

（四）POEM并发症

1.围术期并发症

（1）气体相关并发症：主包括皮下气肿、气胸、气腹、纵隔气肿，发

生率各项报道不一，在Costamana等的研究中发生率高达100%。目前

研究认为气体并发症的产生与气流冲击及局部组织水含量增多所致的贲

门处黏膜撕裂有关。多数气体并发症较轻，一般可自行吸收，当气体量较

大时应穿刺排气治疗。手术过程中应尽可能保持黏膜完整，全程应用C02

气泵及缩短手术时间等降低气体并发症发生率。

(2)黏膜层及肌层损伤:手术过程中可能发生黏膜层和肌层损伤，严重

时可导致消化道穿孔，术中可用金属夹夹闭破口。

(3)出血：术中急性出血可在找到出血点后使用电凝或止血夹止血，出

血点不明确时可采用内镜对全食管进行加压止血，术后慢性出血多见于有

凝血功能障碍的患者，保守治疗不能好转者应行急诊内镜止血。

2长.期并发症:胃食管反流病(GERD)是POEM最常见的远期并发症,

发生率在10%~60%,POEM术后GERD发生率略高于Heller肌切开术

及食管扩张术。有研究提出接受环形肌切开术及前壁开口的POEM患者

GERD发生率较低，手术过程中保留His角和吊索纤维也可有效防治术后

GERD的发生。

二、POEM标准术式的改进

随着POEM在世界范围内大规模地开展，国内外内镜医师在手术细节方

面进行不断尝试，提